癌痛培训吗啡快速滴定方法正

癌痛培训吗啡快速滴定方法正第1页，共43页，2023年，2月20日，星期一癌痛癌痛（cancerpain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。疼痛—难过！第2页，共43页，2023年，2月20日，星期一

规范化的癌痛治疗，最关键的一步：

吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！第3页，共43页，2023年，2月20日，星期一合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步第4页，共43页，2023年，2月20日，星期一合理的癌痛评估治疗不当痛上加痛评估内容病史用药史疼痛程度第5页，共43页，2023年，2月20日，星期一应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.1数字分级法(NRS)无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛

012345678910癌痛评估第6页，共43页，2023年，2月20日，星期一2面部表情疼痛评分量表法适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛评估第7页，共43页，2023年，2月20日，星期一3综合评分表法癌痛评估第8页，共43页，2023年，2月20日，星期一明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步第9页，共43页，2023年，2月20日，星期一吗啡的适应症疼痛评分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出现与疼痛相关的临床危象吗啡?第10页，共43页，2023年，2月20日，星期一确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步第11页，共43页，2023年，2月20日，星期一初始剂量的确定未使用

吗啡类药物使用

吗啡类药物前24h总量的10%~20%吗啡5~15mg吗啡的使用情况中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定2013NCCN更新：量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受。

将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。第12页，共43页，2023年，2月20日，星期一吗啡的剂量滴定给药后癌痛评估评估内容2吗啡药物的剂量调整疼痛强度的变化情况1吗啡药物的毒副反应3第13页，共43页，2023年，2月20日，星期一盐酸吗啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛无/很少缓解者，给与解救量盐酸吗啡次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量为10%当日总固定量方法1：滴定法(不常用）方法2：缓释片滴定法(不常用）几种不同的滴定方法第14页，共43页，2023年，2月20日，星期一方法3：奥施康定剂量滴定法癌痛合理评估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛评估60min评估，＞4分给1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评估徐建国。成功控制癌痛，剂量滴定非常关键。2012年，中国医学论坛报B5。第15页，共43页，2023年，2月20日，星期一第16页，共43页，2023年，2月20日，星期一用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%

如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口服静脉方法4：快速滴定法第17页，共43页，2023年，2月20日，星期一吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物第18页，共43页，2023年，2月20日，星期一阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量2013NCCN更新：在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme

exertion”：“极度用力或极端的挤压”的使用禁忌第19页，共43页，2023年，2月20日，星期一《阿片类药物癌痛治疗指南》EAPC2012。《多瑞吉药物说明书》爱尔兰杨森，2011。第20页，共43页，2023年，2月20日，星期一在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%~20%爆发性疼痛2013NCCN更新：爆发痛定义为，持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛。第21页，共43页，2023年，2月20日，星期一在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减量减量的幅度为25%~50%。第22页，共43页，2023年，2月20日，星期一不良反应观察记录血压、呼吸心率变化等评估生活质量不良反应观察与防治记录临床出现的不良反应相关不良反应防治●

合用精神药物●

代谢异常●

高钙血症●

肾功能不全

用药安全：给予甲氧氯普胺等止吐药预防：持续存在，常需使用缓泻剂防治：对症治疗或适当减少药物剂量恶心呕吐便秘精神异常第23页，共43页，2023年，2月20日，星期一恶心：

预防措施：明确患者是否有规律持续的排便；

修改：甲氧氯普胺，10-15mg

每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1

mg

口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。便秘：单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月镇静：

在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天。2013NCCN更新：阿片类药物副作用管理第24页，共43页，2023年，2月20日，星期一没有痛的感觉真好！★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度<3分2.患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要解救药物次数<3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准第25页，共43页，2023年，2月20日，星期一按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱三阶梯治疗原则之三3过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则第26页，共43页，2023年，2月20日，星期一1郑建清，福建医科大学附属第二医院放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。2黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。第27页，共43页，2023年，2月20日，星期一足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应会加重剂量调整个体化经验分享第28页，共43页，2023年，2月20日，星期一表.剂量滴定增加幅度参考标准再次疼痛评估剂量滴定增加幅度加重50%～100%无明显缓解原剂量好转按需第29页，共43页，2023年，2月20日，星期一足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应会加重剂量调整个体化尽快确定q4h剂量经验分享第30页，共43页，2023年，2月20日，星期一表.滴定剂量快速调整参考表（据药动学计算，仍需验证）初始给药X0，定义此时为C0，n小时后定义为Cn。疼痛发生时间第1次补药第2次补药第3次补药Q4h维持剂量仅第1h疼痛C1补X0C3补3X0C7补3X03X0仅第2h疼痛--------仅第3h疼痛--------第1、2h疼痛--------第1、3h疼痛C1补X0C3补3X0C7补3X03X0第2、3h疼痛此情况理论上不存在WangKai.ChinJClinPharmacol1995;11(4):241-246.

第31页，共43页，2023年，2月20日，星期一第32页，共43页，2023年，2月20日，星期一目前我院开展的癌痛规范化治疗第33页，共43页，2023年，2月20日，星期一顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用“多瑞吉4.2mg+8.4mgq72h，普瑞巴林150mgq12h”，症状反复，夜间略明显，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移”。病例资料第34页，共43页，2023年，2月20日，星期一癌痛评估部位：左侧胸背部性质：放电样疼痛、酸麻痛程度：剧痛，NRS7分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点第35页，共43页，2023年，2月20日，星期一时间滴定过程滴定时经过癌痛评估，疼痛评分为7分，属于重度疼痛，据前日使用总量，确定口服吗啡初始剂量为20mg，普瑞巴林150mgq12h。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为7分，给予增加剂量100%，即给予吗啡20mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予增加剂量50%，即给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予当前有效剂量继续滴定，以后每隔2个小时进行癌痛再评估。第8个60分钟疼痛评分维持在为2-3分，止痛效果满意。据前4h使用量，给予吗啡50mgq4h，连续观察后续16小时。吗啡剂量滴定过程第36页，共43页，2023年，2月20日，星期一患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意治疗效果连续观察24小时：第37页，共43页，2023年，2月20日，星期一计算出前24小时口服吗啡的总量为255mg患者便秘严重，转换成多瑞吉8.2mg2贴q72h。同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡

25mg（前24小时吗啡总量的10%）加用普瑞巴林150mgq12h止痛药的处方第38页，共43页，2023年，2月20日，星期一杜密克胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持辅助治疗第39页，共43页，2023年，2月20日，星期一医师实际使用镇痛方案同上推荐方案

；使用72h后爆发痛

0次/d。镇痛后续效果评价：

患者疼痛完全控制，2w内解救爆发痛不超过1次/d，NRS评分1-2分

。后续观察第40页，共43页，2023年，2月20日，星期一出院患者疼痛自评表

1.数字分级法（NRS）评分表2.自评流程评分时间评分结果当日爆发痛情况爆发痛解救不良反应如：4月6日如：2分如：出现2次，一次为4分，一次为7分如：两次均吃吗啡片2片如：出现呕吐一次，大便无4月2日2分---·····························4月13日5分1次，5分吗啡5片自昨日起，便秘3.出院使用镇痛方案多瑞吉8.2mg2贴q72h+普瑞巴林150mgq12h；爆发痛口服吗啡无mg/次；4.备注：出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，口服吗啡5片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其他无明显症状。