医源性对疗效的影响详解演示文稿

医源性对疗效的影响详解演示文稿现在是1页\一共有69页\编辑于星期一（优选）医源性对疗效的影响现在是2页\一共有69页\编辑于星期一前言Changhai

Hospital长海医院创伤骨科现在是3页\一共有69页\编辑于星期一前言

近年来，随着社会的老年化及高速高能损伤增多，髋部骨折也日益增多。随着社会的进步和医学的发展，选择手术治疗的人越来越多前言Changhai

Hospital长海医院骨科现在是4页\一共有69页\编辑于星期一前言

自上世纪九十年代以来,DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果，其已成为比较理想的内固定方法Changhai

Hospital长海医院骨科前言现在是5页\一共有69页\编辑于星期一前言医务人员认识缺乏等医源性问题

出现了一些失误和并发症关系与相应对策前言Changhai

Hospital长海医院骨科现在是6页\一共有69页\编辑于星期一材料与方法Changhai

Hospital长海医院创伤骨科现在是7页\一共有69页\编辑于星期一316例应用DHS治疗髋部骨折

男:190名（60.1%）

女:126名（39.9%）

平均年龄57.4岁（17-96岁）

Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法现在是8页\一共有69页\编辑于星期一

股骨粗隆间骨折244例（77.2%）

顺粗隆间骨折241例逆粗隆间骨折3例

I型46例,II型124例，III型49例，IV型22例

(Evan‘s分类)Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法现在是9页\一共有69页\编辑于星期一

粗隆下骨折48例（15.2%）(Seinsheimer＇s分类)

I型13例II型24例III型7例IV型4例股骨颈骨折24例（7.5%）全部为基底型Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法现在是10页\一共有69页\编辑于星期一

平地行走时跌倒74例

从床上或椅上跌下48例致伤原因

上下楼跌倒89例

被单车和摩托车撞倒105例

有慢性心血管及内科疾病者237例

Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法现在是11页\一共有69页\编辑于星期一

随访途径

查阅住院病历

门诊复诊X线随访信件电话联络

门诊预约复查X片查阅患者X片档案Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法现在是12页\一共有69页\编辑于星期一结果现在是13页\一共有69页\编辑于星期一316例患者中有258例患者完成随访随访率为81.6%平均随访期18.6个月（12-40月）失误和并发症32例，发生率为12.4%Changhai

Hospital长海医院骨科结果现在是14页\一共有69页\编辑于星期一

粗拉力螺纹钉位置欠佳6例

失误粗拉力螺纹钉过长3例

粗拉力螺纹钉过短1例Changhai

Hospital长海医院骨科结果现在是15页\一共有69页\编辑于星期一

粗拉力螺纹钉穿破股骨头4例术后术后伤口感染3例(不愈合1例)并发症

下肢外旋畸形2例Changhai

Hospital长海医院骨科结果现在是16页\一共有69页\编辑于星期一

顺粗隆间骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨颈骨折1例

并发症

髋内翻

(四例)钢板断裂一例Changhai

Hospital长海医院骨科结果现在是17页\一共有69页\编辑于星期一

顺粗隆间骨折IV型1例逆粗隆间骨折3例粗隆下骨折为2例

畸形愈合Changhai

Hospital长海医院骨科结果

并发症现在是18页\一共有69页\编辑于星期一

粗隆间骨折1例

股骨颈骨折2例骨不愈合Changhai

Hospital长海医院骨科结果

并发症现在是19页\一共有69页\编辑于星期一参照董纪元等评定标准：

优157人（60.9%）良59人（22.9%）可34人（13.2%）差8人（4.0%）

优良率83.8%Changhai

Hospital长海医院骨科结果现在是20页\一共有69页\编辑于星期一讨论现在是21页\一共有69页\编辑于星期一

DHS治疗已被国内外许多学者采用,具有：1.加压作用2.滑动作用因此，固定可靠，有利于骨折愈合，值得临床应用推广

Changhai

Hospital长海医院骨科讨论现在是22页\一共有69页\编辑于星期一

我们认为主要与如下医源性因素有关：

1、术前准备不充分2、适应症选择不当3、DHS使用不当4、手术技术问题5、术后功能锻炼指导不当Changhai

Hospital长海医院骨科讨论现在是23页\一共有69页\编辑于星期一一、术前准备不充分Changhai

Hospital长海医院骨科讨论现在是24页\一共有69页\编辑于星期一

在行DHS治疗髋部骨折时，术前准备是非常重要的。

通过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症就是因为术前准备不充分造成的。Changhai

Hospital长海医院骨科讨论现在是25页\一共有69页\编辑于星期一

1.术前未仔细阅读X线片

骨的质量骨折片的几何形态

2.没有充分认识到选择内固定植入的位置预测骨折复位后稳定性导致

DHS角度选择的欠妥粗螺纹钉长短Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分现在是26页\一共有69页\编辑于星期一

待切开时看到：四分五裂的碎骨纵横交错的骨折线

无从下手束手无策术前准备不充分现在是27页\一共有69页\编辑于星期一术前准备不充分

对病人健康状况了解不全对患者合并症治疗不彻底

手术疗效欠佳甚至失败

Changhai

Hospital长海医院骨科现在是28页\一共有69页\编辑于星期一本组有2例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手术而致术后切口感染，其中1例骨折不愈合，经二次手术植骨治愈Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分现在是29页\一共有69页\编辑于星期一

未牵引或牵引重量与时间不够(尤其是对短缩移位明显者)

术中纠正髋内翻困难

Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分现在是30页\一共有69页\编辑于星期一

术前应对病人的骨折性质、全身情况、应急措施和术后应如何指导功能活动

作出全面分析、准确估计和策划强调指出Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分现在是31页\一共有69页\编辑于星期一二、适应症选择不当Changhai

Hospital长海医院骨科讨论现在是32页\一共有69页\编辑于星期一治疗髋部骨折目前临床常用的固定物

钉板系统髓内固定系统外固定系统

角钢板DCSDHSGammar钉DNS单臂外支架

每一种固定系统均有它的优缺点

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是33页\一共有69页\编辑于星期一

髓内固定系统通过髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯矩，能有力地对抗短缩和旋转。适应症选择不当现在是34页\一共有69页\编辑于星期一

但髓内固定技术要求高术者暴露X线下时间较长对粉碎性骨折不能达到良好复位固定适应症选择不当现在是35页\一共有69页\编辑于星期一

DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式得到广泛应用

如DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定，失效率5%

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是36页\一共有69页\编辑于星期一

但对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，致：内植物上应力增大螺钉切割股骨头钢板疲劳断裂骨折不愈合畸形愈合等并发症

发生率6%~19%

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是37页\一共有69页\编辑于星期一DHS并不适合于所有髋部周围骨折合理选择好适应症是提高疗效的关键Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是38页\一共有69页\编辑于星期一

骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎严重骨折线位于DHS进钉处

不适用DHS：固定不可靠影响骨折愈合

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是39页\一共有69页\编辑于星期一1.逆粗隆骨折本身有向外移位的倾向2.而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的极易导致固定的失败现已作为禁忌症

主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是40页\一共有69页\编辑于星期一

对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者,应慎用DHS

Laros报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高。Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是41页\一共有69页\编辑于星期一

股骨颈骨折:血供差剪切力大等原因治疗效果常难令人满意（尤其基底部以上骨折）

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是42页\一共有69页\编辑于星期一适应症选择不当DHS治疗：1.对股骨头血运干扰大2.抗股骨头旋转能力较差Changhai

Hospital长海医院骨科现在是43页\一共有69页\编辑于星期一所以我们认为:

年龄较轻骨折位置较好股骨颈基底部骨折可试行DHS治疗

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是44页\一共有69页\编辑于星期一高龄基底部以上股骨颈骨折为了早日下床负重活动避免二次手术的风险和痛苦最好行人工关节置换术

适应症选择不当Changhai

Hospital长海医院骨科现在是45页\一共有69页\编辑于星期一总之，DHS治疗时应根据：年龄骨的质量骨折类型和部位Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当现在是46页\一共有69页\编辑于星期一讨论三、DHS选用不当Changhai

Hospital长海医院骨科现在是47页\一共有69页\编辑于星期一DHS选用不当

DHS角度的选择：

结合患者实际的

颈干角及骨折类型

DHS钉板角度一般为135º~150°另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127度），所以大多是选择135º

Changhai

Hospital长海医院骨科现在是48页\一共有69页\编辑于星期一DHS的进钉点：135º一般在粗隆下2~3cm若颈钉全部或部分通过骨折线，固定不可靠，可选择大角度的DHS颈钉尽量避开骨折线

Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

现在是49页\一共有69页\编辑于星期一通过对钉板受力分析发现：大角度的钉板不易发生塑形性变Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

现在是50页\一共有69页\编辑于星期一

图中所示：F1将产生压缩应力F2则是折弯应力作用结果：钢板产生弯曲压缩效应

Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

现在是51页\一共有69页\编辑于星期一

F1的值为Fxsinα，DHS的角度越大，α角越小（因载荷F与钢板延长线的夹角β是一定的），其结果F1的值就越小。Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

现在是52页\一共有69页\编辑于星期一小角度DHS固定：内侧骨块将承受较高的压应力相当于作用于骨骼上的应力轴线向内侧偏移加大了折弯力矩Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

现在是53页\一共有69页\编辑于星期一

颈钉长度的选择：一般螺钉尖端应达股骨头软骨下10mm太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁较少的Ward三角区，不能发挥坚强的固定作用Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

Ward三角区现在是54页\一共有69页\编辑于星期一四、手术技术问题Changhai

Hospital长海医院骨科讨论现在是55页\一共有69页\编辑于星期一手术技术问题

DHS治疗疗效欠佳与手术技术有关

粗螺纹钉的置入位置不良骨折复位欠佳未修复股骨颈内后侧骨折块及缺损Changhai

Hospital长海医院骨科现在是56页\一共有69页\编辑于星期一

在行DHS内固定时铰刀和丝锥不能多次开道以免松动对骨质疏松严重者,可将铰刀及丝锥进入的深度比骨内导针缩短3~4cm,以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题现在是57页\一共有69页\编辑于星期一颈钉的理想位置应1.位于股骨头颈中央，青壮年可适度偏后下位置，但不能偏外上2.否则螺钉易与骨质发生切割而穿入关节或与周围骨质握力差而影响固定效果Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题颈钉偏外上，术后穿出股骨头现在是58页\一共有69页\编辑于星期一

DHS内固定时，术前先在透视下的骨折复位非常重要，多数情况在可获得良好复位，对一些整复确实非常困难的，我们主张切开内整复提高复位质量

Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题现在是59页\一共有69页\编辑于星期一

复位时，应对骨折的不同类型采取不同的方法不要一味将患肢处于外展内旋位Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题现在是60页\一共有69页\编辑于星期一

若有后侧蝶形骨折块，应将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。转子后侧若没有分离或缺损，可将患肢置于中立位或内旋位。Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题现在是61页\一共有69页\编辑于星期一

对股骨颈内后侧骨折块及缺损应尽量修复，不然仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的，术后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷。