创建癌痛规范化医院青岛程斌

（优选）创建癌痛规范化医院青岛程斌现在是1页\一共有64页\编辑于星期日1癌痛示范医院---临床药师的检查标准解读2“癌痛示范病房”创建情况内容提要创建"癌痛示范医院"---我院临床药师开展的工作3现在是2页\一共有64页\编辑于星期日癌痛规范化治疗示范病房为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，卫生部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。全国67个单位作为卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房；20个单位作为卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房培育单位。现在是3页\一共有64页\编辑于星期日浙江省癌痛示范病房“评审一家、指导一家、合格一家、通过一家”第一批评审评审30家，通过27家，合格率90%第二批评审评审47家，通过44家，合格率93.6%第三批评审评审77家，通过63家，合格率81.8%三批共评审154家，最终挂牌134家，其中三级94家，二级40家现在是4页\一共有64页\编辑于星期日癌痛规范化治疗示范病房各示范病房要继续做好癌痛规范化诊疗工作，充分发挥技术辐射和带动作用。各省级卫生行政部门要建立完善癌痛规范化诊疗相关制度，以“癌痛规范化治疗示范病房”为依托，充分发挥其示范和带动作用，组织相关培训，提高本地区医务人员对癌痛的治疗水平，进一步规范癌痛临床诊疗行为。现在是5页\一共有64页\编辑于星期日癌痛示范医院创建的通知现在是6页\一共有64页\编辑于星期日癌痛规范化治疗示范医院“癌痛规范化治疗医院”定义------以“癌痛规范化治疗示范病房”为依托，通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高医院癌痛规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量，争取在全院所有临床科室实现癌痛规范化治疗，达到国家卫生和计生委对癌痛规范化治疗的相关要求。现在是7页\一共有64页\编辑于星期日升级的评估标准现在是8页\一共有64页\编辑于星期日指定药剂科负责人和临床药师参与创建活动项目小组,专职临床药师负责癌痛药物合理应用和用药指导。2分示范医院临床药师的检查标准方法：查阅医院组织机构文件（医务科提供），明确创建活动项目小组应有药剂科负责人和临床药师参与。需要专职临床药师对临床用药进行监控和指导。（看查房记录、药历、病程记录要体现有临床药师参与）现在是9页\一共有64页\编辑于星期日

示范医院临床药师的检查标准评价方法：查阅动态分析报告（临床药师提供），应定期出具动态分析报告内容应包括药物用量及使用合理性监控（全院分各个病区或科室的动态分析报告）。查阅资料记录，是否监控复方制剂超量超时间使用以及即释药物长期应用于慢性疼痛治疗。与医护人员会谈确认是否得到临床药师反馈和指导并提供资料。定期对全院癌痛治疗药物（包括含有麻醉药品的复方制剂）使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导。2分现在是10页\一共有64页\编辑于星期日

示范医院临床药师的检查标准评价方法：提供门诊处方和住院癌痛医嘱专项点评的资料，并且需要对点评不合理的处方和医嘱有改进措施。查看数据，能体现持续改进，促进临床合理使用癌痛药物。定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评，对存在问题进行持续改进，措施得当有效，做到用药规范、安全、有效。4分现在是11页\一共有64页\编辑于星期日

示范医院临床药师的检查标准评价方法：疑难癌痛患者开展药学监护有会诊记录用药宣教对疑难癌痛患者开展药学监护、参与会诊及用药宣教。3分现在是12页\一共有64页\编辑于星期日

示范医院临床药师的检查标准评价方法：疑难癌痛患者开展药学监护有会诊记录（超大剂量和疑难癌痛患者）用药宣教（包括医生、护士、患者）对疑难癌痛患者开展药学监护、参与会诊及用药宣教。3分现在是13页\一共有64页\编辑于星期日

示范医院临床药师的检查标准评价方法：查阅资料记录，实地询问药剂人员。查看麻醉药品专用病历和麻醉处方，调查麻醉药品合理使用情况。门诊药房药剂人员对门诊麻醉处方合理使用情况的监控。3分现在是14页\一共有64页\编辑于星期日在创建过程中临床药师开展的工作

药历（每月2份）和药学监护以合理用药为主的药历---分析医生的用药的合理性以解决问题为主的药历---协助医生解决疑难杂症在药历中记录药学监护（发现潜在的或实际存在的用药问题;解决实际发生的用药问题;防止潜在的用药问题发生）的过程，为患者提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量。现在是15页\一共有64页\编辑于星期日在创建过程中临床药师开展的工作

会诊随访经验癌痛会诊（目前我们已有院内会诊50余次，院外电话答疑10多次）。

现在是16页\一共有64页\编辑于星期日在创建过程中临床药师开展的工作

培训对象医生、护士、患者。

目前我们临床药师对癌痛进行过20多次讲课培训----包括院内10多次，院外（省中、同德、乐清卫生局、省继续教育研讨会等）

要保留幻灯片、签名表和照片等现在是17页\一共有64页\编辑于星期日在创建过程中临床药师开展的工作

每季度1次

定期癌痛医嘱全点评

全院麻醉药品的使用分析患者一次住院过程中麻醉药品的使用分析现在是18页\一共有64页\编辑于星期日

全院麻醉药品的使用分析使用情况分析发现问题分析问题临床药师建议改善情况使用情况分析各药的特点和地位现在是19页\一共有64页\编辑于星期日缓控释制剂硫酸吗啡缓释片

肾功能不全

患者服用吗啡各药的特点和地位代谢产物M6G升高肝脏代谢：60-70%与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基，20%为游离型；肾脏排泄：兴奋输尿管平滑肌、胃肠道平滑肌、胆道平滑肌、支气管平滑肌。过度镇静、器质性

脑功能失调的症状慢性癌痛首选药严重肝功能不全禁用！严重肾衰慎用！前列腺肥大排尿困难、支气管哮喘禁用！现在是20页\一共有64页\编辑于星期日各药的特点和地位缓控释制剂盐酸羟考酮缓释片滴定慢性癌痛首选药中重度肝功能不全、重度肾功能不全禁用！

慢性便秘、严重或急性哮喘禁用！肝脏代谢:活性代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮。肾脏排泄:增加肠道平滑肌、支气管平滑肌张力。现在是21页\一共有64页\编辑于星期日各药的特点和地位肝脏代谢：CYP3A4酶代谢为无活性产物，肝脏疾患可延迟其清除，但药代动力学与正常人比无显著差异。外周脂肪组织有储池作用。肾脏排泄:仅6%的芬太尼以原型排泄，对肾功能负担极小。轻中度肝肾疾病时可以使用，需监测毒性，必要时减量；重度肝肾疾病应避免使用。不能口服、严重便秘、肝肾功能不全患者非首选药

芬太尼贴现在是22页\一共有64页\编辑于星期日口服不是首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼贴剂的弊端出汗—芬太尼贴剂脱落洗浴—需要特别小心皮肤过敏—红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响各药的特点和地位——为什么避免首选芬太尼贴剂？现在是23页\一共有64页\编辑于星期日速释剂型吗啡片吗啡针可待因片布桂嗪针哌替啶针各药的特点和地位滴定爆发痛的解救干咳术后疼痛现在是24页\一共有64页\编辑于星期日各药的特点和地位手术用针剂芬太尼针舒芬太尼针瑞芬太尼针氯胺酮针麻黄碱针麻醉麻醉后低血压现在是25页\一共有64页\编辑于星期日我院2012年3季度麻醉药品使用情况药名规格2季度用量3季度用量盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)40mg418991盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)10mg30596387硫酸吗啡缓释片(美施康定)10mg13711664硫酸吗啡缓释片(美施康定)30mg344770芬太尼贴(多瑞吉)8.4mg363345芬太尼贴(多瑞吉)4.2mg299410盐酸吗啡片10mg490712磷酸可待因片30mg120234盐酸布桂嗪注射液100mg174242盐酸哌替啶注射液100mg1826盐酸吗啡注射液10mg99111盐酸麻黄碱注射液30mg473713盐酸氯胺酮注射液100mg2550芬太尼注射液0.1mg12芬太尼注射液0.5mg13132046枸橼酸舒芬太尼注射液50ug28774501注射用盐酸瑞芬太尼(瑞捷)1mg22653447使用情况分析：总体使用量现在是26页\一共有64页\编辑于星期日

品规（4种剂型，17个品规）总体使用量

缓控释和速释制剂使用手术用针剂用量哌替啶用量各个麻醉药品的使用情况现在是27页\一共有64页\编辑于星期日剂量换算表药名规格吗啡片换算比美施康定30mg30mg美施康定10mg10mg奥施康定40mg80mg吗啡口服：羟考酮口服=1:1.5-2奥施康定10mg20mg吗啡口服：羟考酮口服=1:1.5-2可待因片30mg4.6mg吗啡口服：可待因口服=1:6.5多瑞吉4.2mg180mg多瑞吉4.2mg=60mg吗啡/d→180mg吗啡多瑞吉8.4mg360mg360mg吗啡

使用情况分析：缓控释制剂使用分析现在是28页\一共有64页\编辑于星期日我院2012年2-3季度缓控释制剂使用情况药名规格2季度用量换算成吗啡片10mg3季度用量换算成吗啡片10mg盐酸羟考酮缓释片40mg41833449917928盐酸羟考酮缓释片10mg30596118638712774硫酸吗啡缓释片10mg1371137116641664硫酸吗啡缓释片30mg344344770770芬太尼贴8.4mg3631306834512420芬太尼贴4.2mg29953824107380口服贴剂总量口服：贴剂2季度1117718450296270.613季度2313619780429161.17

使用情况分析：缓控释制剂使用分析现在是29页\一共有64页\编辑于星期日发现问题2季度口服：贴剂=0.61口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服现在是30页\一共有64页\编辑于星期日分析问题术后不能口服的患者？√×√芬太尼贴在我院主要用于口服禁忌或不能耐受口服不良反应阿片耐受患者无理由首选贴剂现在是31页\一共有64页\编辑于星期日说明书：药物特点：外科患者特点：FDA警告：术后病人很多存在发热，会导致芬太尼释放增加，有呼吸抑制危险。特别是胸外科手术靠近膈肌，术后呼吸功能本来就比较低落，用芬太尼贴存在潜在的严重后果。适用于慢性疼痛。有肺通气不足的不良反应，禁忌下明确指出，多瑞吉不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加用量，并可能会导致严重或威胁生命的肺通气不足。芬太尼为μ受体激动剂，其效力为吗啡的100倍，由于其脂溶性高，很容易进入中枢，过量易致死亡。芬太尼贴只能用于对阿片类药物耐受，有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适于突然发作，偶尔发作或轻度疼痛患者，也不适于术后止痛。不合理

术后患者用芬太尼贴的合理性探讨现在是32页\一共有64页\编辑于星期日临床药师建议术后禁食患者可采用注射剂型止痛药，如帕瑞昔布，氟比洛芬，曲马多针，地佐辛针，喷他佐辛针，布桂嗪针，吗啡针等。不能口服又拒绝注射的患者可考虑直肠粘膜给药，如吗啡栓剂、吲哚美辛栓等。如一定要用多瑞吉贴，应注意加强监测，特别是伴发热患者，需警惕呼吸抑制，及时处理相关副作用。现在是33页\一共有64页\编辑于星期日麻醉药品动态分析现在是34页\一共有64页\编辑于星期日根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表抽取使用阿片类缓控释制剂的病历（外科除外）填写点评表统计点评结果反馈给临床并采取干预措施促进合理用药

调查医院癌痛规范化治疗的情况现在是35页\一共有64页\编辑于星期日医嘱点评表现在是36页\一共有64页\编辑于星期日医嘱点评表现在是37页\一共有64页\编辑于星期日点评结果抽查：201份病历对癌痛有评分：149份（74.1%）进行滴定：44份（21.9%）符合癌痛规范化治疗：22份（10.9%）抽查：74份病历100%合理普通病房癌痛示范病房现在是38页\一共有64页\编辑于星期日

调查结果的反思癌痛示范病房用药相对比较规范，癌痛示范病房的医生对癌痛的治疗都有较高水平（专职的癌痛临床药师作用相对较弱）。癌痛示范病房起到示范作用较弱，带动全院病房癌痛规范化治疗，把我们医院建设成癌痛规范化治疗示范医院还有很长的路要走。临床药师按照检查标准的要求去做，还是远远不够的。临床药师作为癌痛规范化治疗示范病房的一员，应充分发挥我们的优势，利用用药指导、处方点评、医嘱点评、培训、会诊以及合理用药软件，辐射并带动更多的病房、医生加入到癌痛规范化治疗。现在是39页\一共有64页\编辑于星期日普通医生对癌痛规范化治疗的了解不够原因分析癌痛规范化示范病房临床药师宣讲：如何评估如何进行剂量滴定和剂量换算如何处理爆发痛如何防治不良反应干预措施临床药师工作的点到面的第一步现在是40页\一共有64页\编辑于星期日专项点评（2014年4月-6月）对我院2014年4-6月住院病历中使用缓控释强阿片类制剂治疗癌痛医嘱专项点评（外科、介入科除外）点评癌痛医嘱378份，不合格医嘱265份，占70.1%。癌痛示范病房除外，共318份，合格率为18.6%。癌痛示范病房60份，合格率为91.7%。现在是41页\一共有64页\编辑于星期日专项点评（2014年4月-6月）根据不规范理由按百分比做了饼状图，如下：造成医嘱不合格的前3大原因为：无滴定；未预防不良反应（便秘）；无评估现在是42页\一共有64页\编辑于星期日1、癌痛临床药师在癌痛示范病房还是有一定作用的，至少当出现没有按规范处理癌痛时可以提醒，起到监督作用。2、光靠培训宣教的推广力度是不够的，药师做了很多事情，但做的事没有医院领导、科室领导的支持，效率是很低的3、如果能借助信息系统，利用电脑系统规范医生的行为，那是最好的。（比如评估、滴定、不良反应预处理、大剂量会诊等提醒功能）

调查结果的反思现在是43页\一共有64页\编辑于星期日癌痛规范化治疗示范医院目标一------“示范病房”目标二------“示范医院”目标三------“示范县、市、省”理想状态------“全国推广，让所有癌痛患者都能接受到癌痛规范化治疗。”现在是44页\一共有64页\编辑于星期日我院开具麻醉处方的流程—信息系统现在是45页\一共有64页\编辑于星期日我院开具麻醉处方的流程现在是46页\一共有64页\编辑于星期日我院开具麻醉处方的流程现在是47页\一共有64页\编辑于星期日抓住时机----领导支持非癌痛示范病房2014年3次点评情况1、2014年8月，我院将有癌痛示范病房回头看，医院领导提出创建“癌痛示范医院”的口号。----机会来了。2、我们实行了实时点评新增癌痛病历，有问题的病历及时反馈给各个科主任及负责医生。现在是48页\一共有64页\编辑于星期日临床药师亮点工作现在是49页\一共有64页\编辑于星期日制定用药方案—助手药品供应—联络员患者教育—伙伴规范化管理—监督者药师的工作定位现在是50页\一共有64页\编辑于星期日67家创建单位医院，开发了麻醉处方电子化，方便临床麻醉药品使用，促进麻醉处方管理进一步规范化。9家医院做到随访电子化，提高了患者随访率，保证治疗方案顺利执行。53家医院为了更好的让患者接受癌痛治疗，取消科室阿片类的药比，保证患者获得足量的镇痛药物。药师积极建言献策现在是51页\一共有64页\编辑于星期日电子化处方管理现在是52页\一共有64页\编辑于星期日3.药品未使用通用名、剂量单位漏写4.药师没有双签2.麻药处方修改后没有医生签名+日期1.没有麻、精一药品专用处方。处方检查中发现的问题7.长期使用的门诊癌痛患者无每3个月复诊或随诊记录5.处方前记书写不规范，如病历号未写等6.病历未有处方权的医师签字或代签8.超大剂量使用麻醉药品没有会诊；超15天用量现在是53页\一共有64页\编辑于星期日9家医院开展随访系统电子化现在是54页\一共有64页\编辑于星期日

开单步骤一：信息补充现在是55页\一共有64页\编辑于星期日开单步骤二：填写随访信息现在是56页\一共有64页\编辑于星期日开单步骤三：病历内容预览确认现在是57页\一共有64页\编辑于星期日门诊随访信息现在是58页\一共有64页\编辑于星期日DDDs自动统计软件功能(浙一医院）自动