腹部损伤(外科)

1腹部损伤医院外科第一节概述第一节概述

腹部损伤是一种常见的严重外科急症，近年来随着工矿和交通事故的骤增，腹部损伤的发生率逐年增多，死亡率高达10%～40%，致死原因是休克、内出血、严重腹膜炎和感染。第一节概述

1，多发伤：是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤。

第一节概述

2，复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤。第一节概述

3，多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。

第一节概述4，联合伤：从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。闭合性损伤:

闭合性损伤则较困难，常贻误手术时机，导致严重后果。

开放性损伤:

开放性创伤有体表伤口，易及时获得诊断。第一节概述

腹部损伤的分类第一节概述

腹部损伤的范围可仅限于腹壁，或累及腹内脏器。腹内脏器损伤的发生率依次为脾脏、小肠、肝、结肠、直肠、肾、腹膜后血肿、大血管、胰、十二指肠及胃。

第一节概述

腹部损伤的严重程度，取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受解剖特点、脏器功能状态以及原有病理情况等因素的影响。肝、脾结构松脆、血供丰富、位置较固定，一旦受到暴力作用，比其它脏器更易破裂，尤其是原有病理情况的肝、脾等组织。

第一节概述

固定的肠道例如上段空肠、末端回肠、粘连的肠管等比活动的小肠更易受损，饱餐后的胃和充盈的膀胱比排空者更易破裂。第一节概述

(一)临床表现

单纯腹壁损伤的临床症状和体征轻微，仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下瘀斑，很少伴恶心、呕吐等胃肠道症状或休克。伴有腹内脏器伤时常出现下列征象：

1.昏厥；

2.休克；

3.腹痛常呈持续性全腹痛、呼吸或咳嗽时加剧；第一节概述

(一)临床表现4.恶心和呕吐；

5.腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛是腹部损伤最主要的体征，常与内脏损伤部位一致；

6.腹胀和腹式呼吸受限一般出现较晚，多由腹腔内出血或腹膜炎引起肠麻痹所致；第一节概述

(一)临床表现

7.肝浊音界消失；

8.移动性浊音；

9.肠蠕动音改变；

10.血尿和排尿困难。第一节概述

(一)临床表现

腹部损伤后的临床表现，常因伤情不同而差异甚大，从无明显症状和体征到严重休克甚至处于濒死状态，但均以腹腔内出血和/或腹膜炎为主要表现。

第一节概述

(一)临床表现

合并多发性损伤的临床表现更为复杂，腹部以外的严重损伤如颅脑伤、胸部伤、脊柱和骨盆骨折等常掩盖腹部脏器伤，造成诊断的延误。第一节概述

(二)诊断

在诊断时应注意有无多发性损伤，不能满足于腹内脏器伤而忽略了其他部位的合并伤。第一节概述

(二)诊断

腹膜炎是空腔脏器破裂的主要临床表现，膈下常有游离气体，腹腔穿刺可抽得胃肠内容物、胆汁或混浊液体。内出血是实质性脏器损伤的主要临床表现，伴休克征象，有移动性浊音，腹腔穿刺可抽得不凝固血液。第一节概述

(二)诊断

随着诊断学的进步,通过超声波检查、CT、腹腔血管造影、腹腔镜等手段,疑难病例确诊率有了明显提高。和诊断其他疾病一样,诊断腹部损伤不应过分依赖现代化的特殊诊断方法,应强调重视临床征象,利用最简易的检查方法,尽快获得初步诊断，而特殊诊断方法有时还可能延误病情。第一节概述

(二)诊断

1,实验室检查腹内实质脏器破裂可呈现红细胞、血红蛋白和红细胞比容下降；空腔脏器破裂时白细胞计数明显升高；泌尿系损伤时可见血尿；胰腺损伤时，血尿淀粉酶值升高。第一节概述

(二)诊断

2,X线检查可发现膈下气体、腹内积液和某些脏器的位置、大小和形态的改变。如情况许可，穿透性损伤时采用伤道造影，有助于确诊。第一节概述

(二)诊断

3,选择性腹腔内脏动脉造影对实质脏器伤的诊断价值较大，必要时可作选择性动脉栓塞术以控制肝、脾、肾损伤的出血。第一节概述

(二)诊断4,诊断性腹腔穿刺简便安全，对腹内脏器损伤的诊断有很大帮助。腹部四个象限皆可穿刺，以下腹部常用。抽到液体后，应观察液体的性状，借以推断何种脏器损伤。若能抽到0.1ml以上的不凝固血液，则为穿刺阳性。穿出液可送化验检查，包括细胞计数和分类、细菌涂片和培养，测定淀粉酶或氨含量，如疑为尿液或胆汁时，应进一步鉴定。第一节概述

(二)诊断

5,诊断性腹腔灌洗适于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。经导管向腹腔内注入乳酸林格液或等渗盐水，灌洗液回收。第一节概述

(二)诊断

根据肉眼观察和化验检查，符合以下任何一项即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②镜检见红细胞计数大于0.1×1012／L，白细胞计数大于0.5×109／L；③淀粉酶超过100u(索氏)／dL；④灌洗液镜检发现大量细菌。第一节概述

(二)诊断

6，B超检查一种简便、经济、又快速直观的非损害性检查方法，对腹部创伤的诊断颇有帮助，B超对闭合性腹部实质脏器损伤可作为首选的检查方法，主要用于检查肝、脾、肾和上腹部创伤，同时对评价非手术治疗效果和随访有重要参考价值。对腹内出血的诊断尤为可靠，但肠麻痹和肠曲积气可影响检查结果，但对腹腔空腔脏器破裂的诊断无特异性。第一节概述

(二)诊断

7，腹腔镜检查近年来腹腔镜逐渐广泛应用于腹部创伤的早期诊断，可直接观察到损伤脏器的确切部位及损伤程度，判断出血的来源。第一节概述

(二)诊断

腹腔镜在腹部损伤中运用的优越性：1，能尽可能的明确诊断，降低阴性剖腹探查率；2，能做到诊断与治疗一体化，降低了治疗性剖腹手术率；3，指导选择剖腹手术切口及术式；4，充分体现微创手术的优点。第一节概述

(二)诊断8，CT检查可确定脏器损伤的部位、范围及其周围器官的关系，准确率达90%以上，目前主要用于实质性脏器损伤的诊断。为提高准确率可同时给予静脉和口服造影剂。

9，磁共振成像(MRI)

应用日渐增多，其价值与CT相似。第一节概述

(二)诊断

10，放射性核素扫描方法简便，诊断正确率较高，且能随访治疗效果。最常用的是99锝肝、脾扫描。辅助检查技术的发展对腹部损伤早期诊治具有重要的临床意义，但应在临床病史及体检的基础上合理适时地选用。第一节概述

(三)治疗原则

腹部损伤往往伴有腹部以外的合并伤，应全面权衡各种损伤的轻重缓急，维持呼吸道通畅、先处理威胁生命的合并伤，如开放性或张力性气胸、颅内血肿及大出血等。

第一节概述

(三)治疗原则

腹部创伤有时伤情严重，失血迅速,，发生休克者较多,，应抓紧抢救的关键时段；遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。(四)损伤控制性手术

(damagecontrolsurgery,DCS)

这是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害。

DCS包括3个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔；

(2)进一步纠正致死性三联征的；

(3)最后进行有计划的再次手术修复。实践充分证明了DCS的合理应用可以有效降低复杂严重创伤患者的病死率。左A图示肝脏、脾脏破裂和胰腺严重挫伤；右B图示纱布腹腔填塞.

1压迫脾脏止血；2和3压迫肝脏止血；4压迫胃小弯止血；

5和6压迫十二指肠和胰腺止血

损伤控制外科第一节概述

（五）预后

除伤员的年龄和全身情况外，腹部创伤的预后还更决定于下列因素：①救治的早晚；②损伤脏器的种类大血管、胰、十二指肠、结直肠损伤后果多较严重；③损伤脏器的数目损伤脏器愈多，死亡率愈高；④脏器损伤的严重程度。第二节常见内脏损伤的特征及处理一，脾破裂

根据病因脾破裂分成外伤性破裂和自发性破裂。全脾切除术治疗脾损伤已有近200年的历史，而且效果较好，使脾损伤的死亡率由90%～100%降低到5%左右。

一，脾破裂（一）临床表现

脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主要特征，并常与出血量和出血速度密切相关；出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显症状，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。一，脾破裂

(二)诊断

①损伤病史；②临床有内出血的表现；③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液；④实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞比容进行性降低。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。对诊断有困难者，可采用B超、CT、MRI、腹腔镜等帮助以明确诊断。一，脾破裂

(二)诊断

目前采用的是AAST分级法和Federle等的CT估计腹腔内出血方法。

CT图像上可以分辨出7个腹腔间隙(右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁、右结肠旁、膀胱周围及肠系膜内)，每个间隙的容量至少125ml。

一，脾破裂

(二)诊断

利用CT扫描图像对腹内出血进行定量:①少量:1～2个间隙(<250ml)；②中等量:3～4个间隙(250～500ml)；③大量:>4个间隙(>500ml)。一，脾破裂

(二)诊断一，脾破裂

(三)治疗

（1）脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。一，脾破裂

(三)治疗

（2）部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。一，脾破裂

(三)治疗

（3）全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。一，脾破裂

(三)治疗

非手术治疗的适应证:①单纯性脾破裂；②年龄<50岁；③非开放性损伤；④伤后血液动力学稳定；⑤临床症状逐渐好转。具体措施：绝对卧床休息、严密的ICU监护、禁食、液体治疗、使用止血药物、预防性应用抗生素及CT或超声随诊等。

一，脾破裂

(三)治疗

在观察期间发现以下情况之一者，宜中转手术:①腹痛及局部腹膜刺激征持续加重；②24小时内输血量>4U而生命体征仍不稳定；③红细胞比积持续下降而通过输血仍不能得到迅速纠正；④通过观察不能排除腹内其它脏器损伤。一，脾破裂

(三)治疗

治疗失败多发生在96小时以内，但出现在6～20天者亦并非罕见。失败的原因可为延迟出血、继发感染等。

二，肝损伤二，肝损伤

肝脏损伤占腹部损伤的15％～20％。肝脏损伤时可发生腹腔内出血或胆汁漏，引起出血性休克和／或胆汁性腹膜炎，后果严重，严重肝外伤死亡率可高达60％以上，必须及时诊断和正确处理。二，肝损伤

(一)分类

肝损伤按致伤原因和损伤程度分为：

1.闭合性损伤这类损伤的特点是暴力直接作用的体表并无伤口。可表现为：①真性损伤：也称完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂；②包膜下裂伤：肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包膜下血肿；③中央型裂伤：肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。

2.开放性损伤这类损伤的特点是同时伴有胸腔或腹壁的开放性损伤。二，肝损伤

(一)分类

二，肝损伤

(二)临床表现

闭合性损伤：肝脏仅为浅表裂伤时出血量少，有些可以自行停止，其腹部体征较轻；裂伤较深时，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，则表现为腹腔内出血及低学容量性休克，患者面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。

二，肝损伤

(二)临床表现

血腹可出现轻度腹膜刺激征，如合并胆管断裂，胆汁外漏则有胆汁性腹膜炎体征，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝组织坏死分解，可继发细菌感染形成腹腔脓肿。二，肝损伤

(三)诊断

开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有右上腹外伤史，明显腹腔内出血和腹膜刺激征者的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿；

2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤；

3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤；

4.肝周积液液；

5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常

1，肝右叶门静脉中断；2，CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘；3，腹腔积液；4，延迟扫描密度降低

二，肝损伤

(三)治疗肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理

控制出血

纱布填塞法

肝切除术

肝动脉结扎

手术治疗缝合肝损伤修补术1，剪去创缘碎片；2，

间断褥式缝合；3，大网膜覆盖止血。肝损伤修补术二，肝损伤

(三)治疗

随着“损伤控制”的创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞被重新作为治疗严重肝外伤的重要措施，其主要适应证是伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的肝损伤患者。当手术条件有限需转院治疗的患者也可采用纱布填塞。若患者生理状态稳定，应于48～72小时内二期手术取出纱布，若发生再出血需行确定性止血手术。二，肝损伤

(三)治疗

肝动脉结扎术如果创面有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎术。结扎肝总动脉最安全，但疗效不确切。结扎伤侧肝动脉分支效果肯定，但手术后肝功能受一定影响。结扎肝固有动脉对术后肝功能影响大，应慎用。二，肝损伤

(三)治疗

肝切除术严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，分别结扎切面上的血管和胆管，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。规则性肝切除术治疗肝外伤时并发症及死亡率均很高，已很少采用。三，胰腺损伤三，胰腺损伤

胰腺损伤可引起严重并发症，死亡率较高。单纯胰腺损伤早期症状不明显,仅表现为轻微腹痛、腰背痛、肩部痛等。诊断及时处理恰当与延误诊断治疗不及时，两者预后有天壤之别。因此，外科医生必须熟悉胰腺损伤的诊断和治疗原则。AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma

（AAST）三，胰腺损伤三，胰腺损伤三，胰腺损伤三，胰腺损伤

(二)诊断

在穿透性腹部损伤，胰腺外伤较易及时发现，但在清创和探查手术中，不要因为其他脏器损伤而忽略了胰腺外伤的存在，因为胰腺外伤的一个特点是合并伤多，80%～90%胰腺外伤合并有肝、胃、十二指肠和大血管损伤。三，胰腺损伤

(二)诊断

1,病史和体征胰腺损伤的主要临床表现是内出血和胰液性腹膜炎。凡在中上腹部受挤压并出现中上腹压痛的，尤在空腹时中上腹部受挤压(胰腺被外力挤压在椎骨上面破裂)，要考虑胰腺损伤的可能，在临床表现不典型的病例，诊断就比较困难。三，胰腺损伤

(二)诊断

2,实验室检查血清淀粉酶测定是常用的诊断方法，但血和腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠，有腹部外伤病史血和腹腔穿刺液淀粉酶持续性升高则临床意义很大。三，胰腺损伤

(二)诊断

3,影像学检查①腹部平片：腹部外伤患者X线照片显示下段胸椎和上段腰椎骨折，或者腹膜后沿右腰肌或右肾气泡、胃和横结肠移位或呈毛玻璃征提示可能有胰腺损伤。②腹部CT：CT扫描对诊断有一定帮助，胰腺断裂、胰腺撕裂伤、局部或弥漫性胰腺增大/水肿、胰腺血肿、脾静脉胰腺后缘间液体积聚，则可考虑胰腺外伤的可能。

三，胰腺损伤

(二)诊断

③ERCP：ERCP是诊断胰管损伤有很高的灵敏度和特异度的检查。对怀疑胰管损伤同时伴有持续性腹痛、淀粉酶升高和腹部CT异常或可疑的患者，只要患者病情稳定术前ERCP是首选检查。三，胰腺损伤

(二)诊断

磁共振胰腺胆管造影（MRCP）是一无损伤方法，有一定用途。三，胰腺损伤

(二)诊断

④超声检查：简单方便，但是在诊断胰腺损伤的特异性和灵敏性均不高。⑤其它：由于胰腺的位置深在，加上合并伤的存在，腹腔镜检的应用受到限制，在伤情严重时，一般不考虑采用。三，胰腺损伤

(二)诊断三，胰腺损伤

(三)治疗

根据胰腺外伤的程度，凡无主胰管损伤和胰腺严重撕裂者，可先予胃肠减压、禁食、抗炎、抑酸，生长抑素抑制胰液分泌等非手术治疗一般有效；随访发现体征加重，辅助检查示胰腺出血及胰周积液，则考虑手术。

三，胰腺损伤

(三)治疗

外伤剖腹探查患者术中往往发现有胰腺损伤，如胰腺颈部和体尾部断裂易发现，另外后腹膜胆汁外溢、脂肪坏死皂化、胰腺周围水肿以及包膜下血肿均提示胰腺损伤。应该完全游离胰腺并除外胰管有无损伤，因为遗漏胰管损伤术后死亡率大大升高。三，胰腺损伤

(三)治疗1,手术原则：①注意多发伤的处理；②严重胰腺损伤并病情不稳定者应用损伤控制技术，先控制出血，处理污染，临时关腹，条件允许再二次确定性手术；③按不同损伤选择术式；④术毕放置引流管；⑤注意和加强围手术期支持疗法。三，胰腺损伤

(三)治疗三，胰腺损伤

(三)治疗三，胰腺损伤

(三)治疗三，胰腺损伤

(三)治疗三，胰腺损伤

(三)治疗三，胰腺损伤

(三)治疗三，胰腺损伤

(三)治疗

术后并发症的防治：胰腺外伤术后并发症率很高，如胰瘘8%～20%、腹腔脓肿25%、胰腺炎4%～22%、假性囊肿20%、术后出血10%，术后要加强营养支持、引流充分、抑制胰液的分泌，纠正电解质紊乱和抗感染治疗，避免多器官功能不全的发生。四，胃损伤四，胃损伤（一）病因

胃损伤常发生于上腹部开放性损伤,以刀刺伤或低速火药枪较多见，也可发生于工伤及交通事故损伤,在上腹部或下胸部穿透性腹部损伤中，尤其枪弹伤胃损伤率较高。饱餐后站立位受伤时,下腹刺伤亦可致胃破裂。

四，胃损伤（一）病因

在医源性胃损伤中，因洗胃所致者较多，亦有报告发生在患者心肺复苏抢救过程中。由于解剖关系，除医源性胃破裂可单独发生外，合并伤常伴有肝、脾、小肠、大肠、胰损伤等。单纯胃损伤的死亡率较低，有合并伤的死亡率高达40%以上。四，胃损伤（一）病因四，胃损伤（二）临床表现和诊断

胃损伤的临床表现取决于损伤的范围、程度、以及有无其他的脏器损伤。

1，胃壁部分损伤可有上腹部闷胀、进食后轻度钝痛或无明显症状。

2，胃后壁或不全性胃壁破裂，症状和体征可不典型，早期不易诊断。可行胃管吸引，了解胃内有无血液，还可注入适量气体或水溶性造影剂进行摄片，协助诊断。四，胃损伤（二）临床表现和诊断

3，胃壁全层破裂，胃内容物具有很强的化学性刺激，进入腹腔后引起剧烈腹痛和腹膜刺激征，可呕吐血性物，肝浊音界消失，膈下有游离气体，并可有高热、白细胞总数及中性粒细胞显著增高。四，胃损伤（三）治疗

胃损伤可按其损伤部位、程度和性质分别加以处理。胃损伤仅涉及黏膜层，并能于术前获得确诊，出血量小，又无其他脏器合并伤，可行非手术治疗，并密切观察。

四，胃损伤（三）治疗

胃损伤后胃管持续吸引出新鲜血液、失血量较大、甚至发生失血性休克，应及早手术治疗为宜。手术时应注意有无其它脏器合并伤，防止漏诊以免贻误治疗。胃前壁伤容易发现，但胃后壁、胃底及贲门部不完全性胃壁损伤可能被遗漏。四，胃损伤（三）治疗

1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，应切开胃结肠韧带，显露胃后壁，特别注意大小网膜附着处，谨防遗漏小的穿孔。胃黏膜撕裂伤出血很难自止，而创伤所致的胃黏膜撕裂常合并严重的胃壁挫伤，因此常需切开胃壁直视下彻底止血，缝合撕裂的胃黏膜。

四，胃损伤（三）治疗

胃壁血肿可能伴有“透壁性穿孔”，应切开血肿边缘浆膜层，清除血肿、止血，并根据胃壁损伤的深浅，采用胃壁全层或浆肌层缝合修补，对胃内容物潴留较多者,修补前必须彻底清除胃内容物。整齐的裂口，止血后可予直接缝合，边缘组织有挫伤或已失去生机者，宜修整后缝合。四，胃损伤（三）治疗

除非胃壁毁损广泛、严重，一般不采用胃切除术。对其他合并伤应根据其损伤情况给予相应的处理。关腹前，应彻底吸净腹腔内的胃内容物，并用大量盐水冲洗。单纯胃损伤毋需置引流。术后继续应用抗生素，维持营养和水、电解质平衡。五，十二指肠损伤五，十二指肠损伤

十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，约占腹内脏器伤的3%～5%。十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，十二指肠损伤常合并一个或多个脏器损伤。十二指肠破裂后可丧失大量肠液、胰液和胆汁，引起腹膜炎、肠壁水肿、出血和坏死，并发症和死亡率极高。五，十二指肠损伤

十二指肠损伤有以下特点:①病理改变与受伤机理密切相关；②临床症状、程度与损伤轻重、类别密切关联；③并发症及死亡率高。五，十二指肠损伤

(一)病因和机制

1,挤压力致伤:暴力使十二指肠与脊柱发生推挤,导致肠壁挤压破碎,例如车祸时方向盘挤压伤；

2，剪切力致伤:突然减速时,惯性使十二指肠固定结构附近遭受剪切,剪切力可导致该部位肠壁撕裂。五，十二指肠损伤

(一)病因和机制

3，肠腔压力致伤:车祸时安全带挤压可使十二指肠形成闭袢,当肠腔内压力超过了肠壁强度时,即可导致肠破裂；五，十二指肠损伤

美国创伤外科学会(AAST)将十二指肠损伤分为5型:Ⅰ型：单发的十二指肠壁内血肿或十二指肠肠壁部分破裂,肠壁未穿孔；Ⅱ型：多发肠壁血肿或小于周径50%的肠管破裂；Ⅲ型：十二指肠第2部破裂范围介于肠管周径的50%～75%或第1、3、4部破裂介于肠管周径的50%～100%；Ⅳ型:十二指肠第2部破裂超过肠管周径的75%或发生Vater壶腹及远端胆总管损伤；V型：胰头、十二指肠的广泛损伤或十二指肠供应血管的严重毁损。五，十二指肠损伤

(二)诊断

上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。钝性十二指肠损伤术前诊断极难。十二指肠损伤后可出现剧烈腹痛和腹膜炎，或患者在上腹部疼痛缓解数小时后又出现右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿内侧。

五，十二指肠损伤

(二)诊断

腹腔穿刺和灌洗是一种可靠的辅助诊断方法，倘若抽得肠液、胆汁样液体或血液则表明有脏器伤，但非十二指肠损伤的独特特征。早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后有气泡。口服造影剂可见其外溢。五，十二指肠损伤

(二)诊断

B超扫描对观察十二指肠周围血肿、积气、积液有帮助,同时还可观察有无胰腺、肝、胆、脾等脏器的合并伤。

CT影像特征是:十二指肠腔外与右肾前旁间隙游离气体或(和)积液,右肾周围阴影模糊,十二指肠扩张和造影剂前进中断,不再进入远端十二指肠。五，十二指肠损伤

(三)治疗

十二指肠一旦发生损伤,首先应根据损伤部位、程度、范围和全身情况等综合因素决定合理的治疗方式。

1．十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括胃肠减压、静脉输液和营养、注射抗生素以预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。五，十二指肠损伤

(三)治疗

2．十二指肠修补全身情况好,8小时以内的Ⅱ级损伤，十二指肠裂口较小，边缘整齐可单纯缝合修补。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可将远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。如缝合修补时张力过大,可利用其他组织“补片”,如带蒂空肠补片或带蒂胃壁补片。五，十二指肠损伤

(三)治疗

3．转流术适用于Ⅲ级十二指肠损伤、十二指肠缺损较大、裂伤边缘有严重挫伤和水肿时，方法包括空肠、十二指肠吻合和十二指肠憩室化手术。

4.胰十二指肠切除术适用于Ⅳ级十二指肠损伤，此术式操作复杂,急诊术后病死率达30%～60%,采用时要慎重。

五，十二指肠损伤

(三)治疗5．对于诊断较晚、损伤周围严重感染或脓肿形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。

五，十二指肠损伤

(三)治疗

无论选用何种术式,均应对十二指肠肠腔进行有效减压,对腹腔或腹膜后进行充分引流。这两者对预防十二指肠瘘的发生至关重要。十二指肠减压的方法主要有鼻胃管减压、胃造瘘、通过十二指肠修复处造瘘和经空肠造瘘逆行插管等。

五，十二指肠损伤

(三)治疗

充分的腹膜外引流和早期营养支持很重要。手术后最常见的并发症为十二指肠瘘、腹腔及膈下脓肿、十二指肠狭窄等。六，小肠及其系膜损伤六，小肠及其系膜损伤（一）病因

小肠及其系膜在腹腔内所占体积大、分布广，空肠和回肠均由小肠系膜固定于腹后壁,占据腹腔的大部。小肠缺乏坚强的保护，易受损伤，当外力作用于腹部时易造成小肠破裂，与腹腔实质脏器相比,小肠损伤具有隐匿性、多变性、危险性,易漏诊等特点，小肠损伤在战时居腹内脏器伤的首位。六，小肠及其系膜损伤（一）病因

钝性伤由暴力将小肠挤压于腰椎体造成，经挤压肠管内容物急骤向上下移动，上至屈氏韧带，下到回盲瓣，形成高压闭袢性肠段。穿孔多在距小肠上、下端的70cm范围内。偶因间接暴力(高处坠落、快速行进中突然骤停)，由于惯性，肠管在腹腔内剧烈震动，肠管内气体和液体突然传导到某段肠袢，腔内压力骤增，致肠管破裂。少数因腹肌过度收缩或医源性原因所造成。六，小肠及其系膜损伤（二）临床表现

小肠损伤的临床表现取决于损伤的程度以及有无其他脏器伤。主要表现为腹膜炎，而休克和中毒现象可不明显。部分患者可表现为内出血，尤在系膜血管断裂可发生失血性休克。

六，小肠及其系膜损伤（二）临床表现

诊断性腹腔穿刺可得消化液或血性液。腹部X线检查可见膈下游离气体。部分小肠钝性损伤，早期(伤后6小时内)常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察。六，小肠及其系膜损伤（三）治疗

确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，然后探查肠管，从屈氏韧带开始逐段检查。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。小肠损伤的处理取决于其程度及范围，创缘新鲜的穿孔或线形裂口可予缝合修补。六，小肠及其系膜损伤（三）治疗

有下列情况者行部分小肠切除吻合术:①小段肠管多处破裂者；②肠系膜损伤影响肠壁血供者；③肠壁缺损大、肠管大部分或完全断裂者；④破裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重致肠壁活力丧失者；⑤周围有严重的炎症,修补后不易愈合者。

六，小肠及其系膜损伤（三）治疗六，小肠及其系膜损伤（三）治疗

肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。妥善处理好小肠损伤后,应采用大量生理盐水彻底冲洗腹腔,对部分单发破裂、裂口小、腹腔泻染轻无合并其它腹腔脏器伤的病例不放引流。六，小肠及其系膜损伤（三）治疗

偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧支循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，仍应审慎。

六，小肠及其系膜损伤（三）治疗

小肠损伤的死亡率取决于手术是否及时以及有无合并脏器伤。据文献报告，伤后12小时内手术，死亡率为7.3%，伤后12小时后手术，死亡率高达27.3%。单纯性小肠损伤死亡率在5%以下，随着合并脏器伤的增加，死亡率急骤上升。七，结肠、直肠损伤七，结肠、直肠损伤

结肠、直肠有独特的解剖结构和生理特点，结肠内的细菌超过400种，损伤后结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙,感染常成为致命威胁。结肠、直肠损伤早期即可能出现感染中毒症状,并对手术处理、术后治疗带来一定困难。

七，结肠、直肠损伤

结肠损伤发生率占腹部创伤的10%～22%,多数为开放性穿透性损伤,平时常见为刺伤及医源性损伤。由于交通伤以及车辆撞击伤、摔伤、打击伤、压伤的增加,近年来闭合性钝性结肠损伤发病率迅速升高。

七，结肠、直肠损伤七，结肠、直肠损伤

(一)病因结肠、直肠损伤分为穿透性和钝性伤。

七，结肠、直肠损伤

Flint等根据损伤的程度，将结肠损伤分为三级：

Ⅰ级：损伤局限于结肠壁，腹腔轻度污染，无休克；

Ⅱ级：结肠贯穿或撕裂，腹腔中度污染；

Ⅲ级：严重组织缺损和血供丧失，腹腔严重污染、重度休克。亦有人将结肠损伤分为出血、部分撕裂伤以及穿孔、横断和坏死五型。七，结肠、直肠损伤

(二)诊断

结肠、直肠损伤的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤物不同以及有无合并伤等因素相关。钝性腹部伤所致结肠损伤约25%并无腹痛症状,微小穿孔或迟发穿孔可出现症状和体征轻微-缓解-加重的特殊临床过程,而腹胀、体温、脉博的变化则意味着感染的严重和持续。便血是直肠损伤的重要表现。

七，结肠、直肠损伤

(二)诊断

有骨盆骨折时，即使没有直肠出血，也应高度怀疑直肠损伤。钝性结肠损伤常有腹膜炎的表现和／或休克。穿孔小，结肠内容物刺激性弱，扩散慢，尤其是腹膜后损伤，早期的症状局限或不明显。况且，大多数损伤有合并伤，易被其他症状掩盖，难于诊断，因此结肠损伤误诊率仍高达21%～37.5%。七，结肠、直肠损伤

(二)诊断

典型的结肠、直肠闭合伤或穿透性结肠损伤诊断并无困难，通过病史采集、腹部体查、腹部X线检查发现膈下游离气、实验室检查、腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗等,即可得到正确的诊断。

七，结肠、直肠损伤

(二)诊断

腹膜外直肠损伤，肛门指检可触及直肠破口，乙状结肠镜检查可提示较高的直肠损伤。如何在结肠损伤的早期，甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断,对临床医师是个挑战。七，结肠、直肠损伤

(二)诊断

超声诊断在合并出血时有一定诊断价值,CT用于结肠损伤诊断报道极少。造影剂灌肠和纤维结肠镜检查可加重结肠、直肠损伤,早期应视为禁忌。

七，结肠、直肠损伤

(二)诊断

腹腔镜检查阳性率较高,但对于间位部分损伤是个盲区。而腹部穿透性损伤多立即剖腹术，不难术中发现结肠、直肠损伤。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

结肠、直肠内容物污染腹腔的严重性，术前需尽快静脉给甲硝唑及头孢菌素类抗生素对抗厌氧菌和需氧革兰阴性杆菌。结肠、直肠损伤的治疗原则：①控制合并器官，尤其是大血管损伤；②对创口本身的恰当处理；③尽力减少粪便污染而引起切口及腹腔内严重感染的发生率。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

探查腹腔时首先控制致命的大出血，继之封闭结肠裂口，防止粪便继续溢出。然后仔细探查结、直肠，避免漏诊。由于结肠、直肠壁薄、血供差、愈合力弱、内容物含细菌多，损伤处理应根据损伤类型、部位、腹腔污染程度以及合并伤的严重性等选择。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

一期手术是指径行受损结肠肠段或腹膜反折以上直肠损伤的修补或切除后吻合，而不行修补肠段的外置或粪便转流，一期手术的指证:①伤后至手术时间在8小时以内；②年龄<60岁,白蛋白>35g/L；③无严重的机体疾病及其他器官严重损伤；④无休克或休克得到纠正者或失血量不超过正常血容量的20%；⑤肠内粪便少,腹腔没有严重的污染；⑥无肠系膜血管的严重损伤；⑦经过肠道准备的医源性损伤；⑧低速非爆炸性损伤或刀伤所致的小穿孔。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

二期手术是在受损肠段修补或切除吻合的基础上行结肠修补原位外置术或粪便转流术,术后视病情的具体变化择期行外置肠段回纳或造口关闭术，3个月后行瘘口关闭术。尽管该术式有需二次手术、造口护理及增加患者的经济和精神负担等缺点,但其优点也较突出:有利于吻合口不受肠腔粪便的污染而愈合,并且不至于因肠管坏死、肠内容物泄漏而引起严重的腹腔再次感染，杜绝了一期手术中有可能发生吻合口漏这一严重并发症的发生。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

二期手术适用于下列情况:①年龄>60岁,营养状况较差或合并有严重的基础疾病；②受伤到手术时间8小时以上；③腹腔污染严重；④合并有腹腔内两个以上器官的严重损伤；⑤合并有其他部位的多脏器损伤或休克。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗七，结肠、直肠损伤

(三)治疗七，结肠、直肠损伤

(三)治疗七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

腹膜反折以下的直肠损伤:合并骨盆骨折和盆腔脏器的损伤，常需经腹会阴联合手术,开腹的目的在于探查腹腔并行转流性的乙状结肠造口，并在损伤经肛门操作困难时可切开腹膜反折行病灶的显露、修补或切除吻合、清创、冲洗等。

七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

损伤的处理为直肠裂口一期缝合修补和／或完全转流性乙状结肠造口，经尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，并经造瘘口冲洗结肠远端，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。七，结肠、直肠损伤

(三)治疗

如损伤距肛门较近在6cm之内,并且病变较轻,则可经肛门修补损伤,局部引流。如损伤部位无论经腹还是经会阴都难以显露，则不必强行直接修补,但必须行乙状结肠造口，并要求上下合作彻底清除溢出到直肠旁间隙的粪便,同时经打开的造口处反复冲洗直肠腔，彻底清除肠腔内的粪便,再行腹腔、盆腔及会阴部创口的冲洗，确保所有的腔隙中均不留污物,直肠后间隙放置适当引流，并保持通畅,放置时间适当延长。结合有效的抗感染措施,未经修补或修补不完全的直肠损伤多可自行愈合。八，腹膜后血肿及大血管损伤八，腹膜后血肿及大血管损伤

（一）病因腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折，其次是腹膜后脏器(肾、膀胱、十二指肠和胰腺等)破裂及其大血管和软组织损伤。因常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35%～42%。八，腹膜后血肿及大血管损伤

根据解剖部位，可将腹膜后间隙分为三区：①上腹