外科学课件胸部损伤

胸部损伤医院胸外科1主要内容概论肋骨骨折气胸血胸2第一节概论胸部解剖1.胸部承上启下,内有心肺等重要脏器,类似一截顶的圆锥形.2.左右两侧十二根肋骨,前后分别与胸骨及相应胸椎相连,构成胸廓的骨性支架,外被肌肉,以更好的保护内部脏器.肋骨之间有肋间肌相连(起止不同,肋间外肌完成吸气,肋间内肌完成呼气),每一肋骨的下缘内侧有一肋沟,有血管,神经通过.3

胸内脏器:肺和心脏大血管

胸内负压:吸气时(－8~－10cmH2O)

呼气时（－3~－5cmH2O

）

胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍

平时多为交通事故伤..

约10％～15％需手术治疗

总死亡率25%

4分类闭合性:占胸外伤84%，其中车祸占58%开放性:94%是刀伤，胸腹联合伤5临床表现主要症状——胸痛其次——呼吸困难，咯血，休克呼吸浅快，气管支气管内有血液或分泌物阻塞，引起及加重缺氧和二氧化碳潴留。胸壁软化，痰中带血及咳血，肺爆震伤，泡沫样血痰，胸腔大出血，大量积气，心包出血，可使病人休克。6局部体症望诊：胸壁挫伤，胸廓畸形，反常呼吸。触诊：皮下气肿，局部压痛，骨擦感，气管移位。叩诊：鼓音，浊音。听诊：呼吸音减弱或消失，骨擦音，肠鸣音。7诊断外伤史临床表现:症状及体征诊断性穿刺：抽出积气、积血。胸部X线：胸片、CT。8治疗原则

①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能

②保持呼吸道通畅

③补充血容量和止血

④解除胸膜腔和心包腔内的压力

⑤适时进行剖胸探查、手术。

9紧急处理1.院前急救处理：原则：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱、迅速转运。2.院内急诊处理：10剖胸探查指征1）进行性出血2）心脏大血管损伤3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤4）食管破裂5）胸肌损伤6）胸壁大块缺损7）胸内存留较大异物11第二节肋骨骨折

ribfracture最常见，单根或多根，一处或多处。1~3肋骨很少骨折，4~7易骨折，8~10不易骨折，11~12不易骨折。12肋骨骨折类型1.在着力点处：2.胸前后受压；3.受侧方力压迫；4.受左右交错压力压迫；13连枷胸定义：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。1415病因

直接暴力，间接暴力。老年人骨质疏松有恶性肿瘤转移灶的肋骨容易出现病理性骨折。16病理生理骨折端向内移位—-气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咳血，出血。反常呼吸运动-连枷胸纵隔扑动影响肺通气、血液循环体内缺氧、CO2滞留呼吸循环衰竭。17临床表现

症状:*疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。*气促、呼吸困难。*咯血。*休克、发绀。

体征:*局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。*可扪及骨折端或骨擦感。*反常呼吸运动、纵隔摆动。*可伴有积气、积血体征、皮下气肿。18片中可见明显骨折线19后肋骨折，可见骨折端移位20治疗原则：1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气管切开等。3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺部感染、肺不张等。21治疗1闭合性单处肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防治并发症。固定方法：宽胶布条、多带条胸带、弹性胸带222闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围小，局部压迫包扎。大块胸壁软化，维持呼吸，局部处理：包扎固定法，牵引固定法，内固定法。233开放性肋骨骨折清创缝合若胸膜穿破者，行胸膜腔引流术应用抗生素。24第三节气胸pneumothorax

气胸：胸膜腔内积气。发生率仅次于肋骨骨折。病因：胸膜、肺、支气管破裂。分类：闭合性、开放性、张力性气胸。25

一闭合性气胸26病因多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。27临床表现：小量气胸：30%以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在30％～50％；大量气胸，胸闷，胸痛，气促，气管移向健侧，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。X线：不同程度肺萎陷，胸腔积气，有时伴少量积液。28治疗小量：不需治疗，1-2周吸收。中、大量：胸膜腔穿刺、胸膜腔闭式引流术，应用抗生素。29左侧胸腔可见大量积气，肺萎陷至肺门30右侧气胸31右侧气胸32右侧液气胸33左侧局限性气胸3435二开放性气胸36

病因胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。反之，丧失呼吸功能。37病理生理伤侧肺萎陷纵隔移位，健侧肺受压扩张受限纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，可影响静脉回心血流，引起循环障碍。

38纵隔扑动示意图39临床表现气促，呼吸困难，发绀，循环障碍，以致休克。听到吹风音。叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管移位；胸部伤口。X线：伤肺明显萎陷，气胸，纵隔移位。40处理

急救处理要点：变开放性气胸为闭合性气胸，然后抽气减压。41入院后处理：*吸氧，纠正休克，*清创缝合，胸膜腔闭式引流，*预防感染*需要时剖胸探查。42闭式胸腔引流的适应症1、中、大量气胸或张力性及开放气胸2、胸腔穿刺治疗无效的血、气胸3、需机械通气或人工通气的血、气胸4、胸腔闭式引流后复发的血、气胸5、剖胸手术43闭式胸腔引流的插管位置：气胸：前胸壁锁骨中线第二肋间。血胸：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。必要时可彩超定位。4445胸腔闭式引流示意图46三、张力性气胸47定义：又称高压性气胸，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。胸膜腔压力不断升高，呼吸循环功能严重障碍，纵隔、面部、颈部、胸腹部皮下气肿。48临床表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，烦躁，昏迷，窒息。体格检查：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失。X线：胸膜腔大量积气，肺可完全萎缩，气管和心影移向健侧。49急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。正规处理：积气最高部位放置胸腔引流，可采用低负压吸引。3~7天闭合。漏气停止24小时，经X线检查后拔管。长期漏气或漏气严重，及早剖胸探查，修补或作肺段肺叶切除。同时应用抗生素。50第四节血胸

Hemothorax51血胸：胸膜腔积血。可与气胸同时存在。积血来自

1.肺组织裂伤出血

2.肋间血管出血或胸廓内血管出血

3.心脏和大血管出血。52血胸发生后，肺萎陷，纵隔移位。积血一般不凝固（肺、心包、膈肌去纤维蛋白作用），若短期内大量出血，可凝固成血块，形成凝固性血胸。易感染，形成脓胸。53临床表现小量（成人0.5L以下），可无明显症状，胸部X线示肋膈窦消失。54中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上），尤其急性出血，可出现脉搏增快，血压下降，气促等休克征象，及胸腔积液征象：肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。合并气胸有液平面，若穿刺出血液，可明确诊断。5556诊断受伤史内出血症状胸腔积液体征、X线胸片胸穿抽血确诊。注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。57血气胸影象表现58提示进行性出血征象：1.持续脉搏加快、血压降低，经输血补液后，血压仍不稳定。2.闭式胸腔引流血量每小时超过200毫升，连续3小时。3.Hb,RBC,Hct进行性降低，胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相似，并迅速凝固59血胸并发感染表现：寒战，高热等感染表现胸腔积血1ml与5ml蒸馏水混合后出现絮状物或浑浊胸腔积血红细胞和白细胞低于100：1胸腔穿出血液涂片及细菌培养。60治疗原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。非进行性血胸:观察、胸穿，早期胸腔闭式引流。

进行性血胸:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、