心包疾病、心脏肿瘤

心包疾病心内科心包解剖及生理2心包解剖及生理3心包解剖及生理

正常

心包在超声上显示为一条亮而致密回声带，

回声明显高于心肌和心内膜

45心包积液6免疫性（风湿热、SLE等）感染性（细菌、真菌、TB等）全身性（尿毒症、急性心梗等）心包的原发性或继发性肿瘤创伤性、药物性、乳糜性等特发性（病毒感染有关）病因7常见病因特发性心包炎感染：结核、细菌等全身性疾病：尿毒症、心衰、甲减等肿瘤：原发性、继发性外伤8

血流动力学

心包压塞9

转归

10临床表现取决于心包积液增长速度、液体量及心包顺应性可无症状胸闷、呼吸困难心包压塞症状11——王新房《超声心动图学》第四版心包积液定量12心包积液定量

少量心包积液（＜100ml）

积液局限于后心包，房室瓣环远端，＜8mm

中量心包积液（100ml～500ml）

积液在后心包、侧心包、心尖部及前心包，≤20mm

大量心包积液（＞500ml）

整个心包有明显积液，＞20mm13积液性质漏出性渗出性血性乳糜性脓性14心包积液—性质根据心包腔内液性暗区回声特点初步判断积液性质15心包积液—性质心包腔液性暗区内可见纤维素形成的带状强回声，并将心包脏壁层连接起来，形成分隔纤维素性渗出16超声作用判断积液存在及积液量。判断部分心包积液原因。定位、引导超声穿刺。17超声表现心脏部分或全部被液性暗区包绕心脏活动度加大

18心包腔有无积液，及分布范围无有19心包腔有无积液，及分布范围无有20微量心包积液（液体量30~50ml）左室后壁心包腔液性暗区，宽度在0.5cm以下;最常见于房室沟附近，收缩期出现，舒张期消失。21

少量心包积液（液体量50~200ml）左室后壁心包腔内宽在1.0cm以内液性暗区;右室前壁心包多无液性暗区22中量心包积液（液体量200~500ml）

左室后壁心包腔内液性暗区宽度在1.0-2.0cm；右室前壁心包内亦出现液性暗区，宽度约0.5-1.0cm；左房后方也可见少量液性暗区。23大量心包积液（液体量>500ml）左室后壁心包腔内液性暗区宽度＞2.0cm；右室前壁心包腔内液性暗区宽度＞1.5cm；右室前壁可出现舒张期向后运动。24摆动征若心包积液呈非均匀性分布，或为包裹性心包积液时，积液量难以准确估计25CASE：患者，男性，16y26鉴别心外膜脂肪左侧胸腔积液271、心包脂肪垫

呈低回声，附着于层心包之外，多出现于心尖部，心室侧壁前外侧，回声无完整规则的边缘，覆盖于心包壁层表面，非心包腔内282、胸腔积液左房后方是鉴别诊断

两者同时存在29治疗明确心包积液原因穿刺减压30指引穿刺31心包炎32

分类急性心包炎慢性心包炎缩窄性心包炎纤维蛋白渗出，纤维素沉积粘连—绒毛心病程超过6个月，多伴有心包积液心包增厚、粘连—坚硬的纤维外壳—限制心脏舒张—回心血流受阻、静脉淤血，心排量下降心包炎33缩窄性心包炎34各种原因引起心包增厚、粘连、纤维化和（或）钙化，压迫心脏，导致心脏充盈压升高、心室舒张受限的心包疾病。结核是最常见疾病。病因35纤维蛋白沉积、肉芽组织形成、机化心包炎性增厚：心脏膈面增厚为著，心房和大动脉次之缩窄的心包形成纤维囊或硬壳，影响心脏舒张和收缩，降低心排血量，静脉回流受阻水钠潴留，静脉压升高—肝脏肿大，腹水、胸水、下肢水肿；肺淤血，肺静脉及动脉压力增高临床与病理

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超声心动图表现

心包脏壁层增厚、粘连、钙化，可呈“盔甲样”改变双房增大

腔静脉入口处可形成狭窄环，造成严重梗阻房室交界处钙化严重，可形成房室瓣严重狭窄心脏的收缩和舒张活动受限肝大、腹水37心包脏壁层

渗出粘连缩窄38

二维及M型

（1）心包改变

心包脏层和壁层增厚粘连，回声增强

心包钙化时可见慢性增强的带状强回声39（2）心脏外形改变

若钙化部位于房室瓣环处，四腔切面显示心脏形态为“葫芦形”&“盔甲样”40（3）房室大小改变

左右心房增大，心室内径正常或稍小41（4）室壁活动受限

M型超声表现为舒张早期切迹，

-----室间隔“弹跳征”&“跳跃征”

42（5）下腔静脉、肝静脉增宽

剑突下长轴切面显示

下腔静脉、肝静脉增宽

塌陷率：随呼吸内径变化

减小或消失IVC43多普勒超声CDFI（1）二尖瓣口舒张期血流频谱E峰呼气时高，

与吸气相比增高大于25%44（2）三尖瓣血流吸气时三尖瓣E峰较呼气时增加大于40%45（3）二尖瓣和三尖瓣血流E峰减速时间缩短，小于160ms46缩窄性心包炎47鉴别诊断缩窄性心包炎限制性心肌病心包回声增厚，回声增强正常房室大小双房增大全心增大，心室为著室间隔运动常见舒张早期切迹正常室间隔位置常见吸气时朝向左室正常二尖瓣E峰呼吸相变化大于25%正常，小于15%二尖瓣环运动>8cm/s<8cm/s肺动脉高压少见常见心肌损害

无心内膜，心肌增厚48治疗控制症状心包切除49心脏肿瘤分类起源：原发性，继发性性质：良性，恶性病理分型：壁内型：横纹肌瘤，纤维瘤，脂肪瘤腔外型：心包囊肿腔内型：黏液瘤心室肿瘤心房肿瘤心脏肿瘤比较少见；确切发病率尚不清楚

原发肿瘤少见，25%为恶性儿童患者10%恶性女性：男性2:1

继发性肿瘤恶性转移常见预后：肿瘤性质，部位，大小左房粘液瘤（Myxoma）粘液瘤是较常见的心脏原发肿瘤，任何年龄均可发生。左房粘液瘤最为常见。病理解剖

多发生于心腔心内膜面，极少瓣膜或大血管；多有蒂附着；多为单发，75%位于左房，右房（15-20%），左/右室（3-4%）少数于同一心腔多发或在不同心腔同时发生。临床表现心内梗阻：类似二尖瓣狭窄。栓塞：肺动脉栓塞；脑动脉栓塞。全身反应性症状：如发热、血沉快、贫血等。超声表现蒂常附于房间隔卵圆窝周围，极少数附着房壁、房室环、瓣膜上；瘤体多为椭圆形或类圆形，少数有分叶；大小不一，小的＜1mm，大的几乎充满心房；多数瘤体活动度大，带蒂肿块往返于左房与二尖瓣口之间，造成瓣口相对性梗阻或关闭不全。

左房粘液瘤57左房粘液瘤58左房粘液瘤59左房粘液瘤致二尖瓣反流60心脏其他肿瘤61右房肿瘤62下腔静脉实质占位63右肾静脉-下腔静脉小儿肾母细胞瘤转移心脏64左室占位鉴别血栓房室瓣赘生物不同病史和临床表现。血栓多呈圆形或椭圆形，活动度和形态变化较少，回声较强，基底附着面较宽赘生物通常出现于心脏瓣膜或心内膜，多随心脏瓣膜活动而甩动，回声不均匀，大小不等，结合临床表现和其他辅助检查治疗粘液瘤切除谢谢心包积液PEAOLVLAPEPEPE心包积液缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎腹水肝大鉴别限制性型心肌病主动脉夹层

指主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉的中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉中膜与内膜的分离状态。常见合并疾病病因至今未明。

高血压马方综合征主动脉瓣二叶式畸形等

主动脉夹层病理分型DeBakey分类

Ⅰ型：撕裂内膜在升主动脉，累及主动脉弓，延伸到降主动脉或到腹主动脉。

Ⅱ型：撕裂内膜在升主动脉，范围仅限于升主动脉。

Ⅲ型：撕裂内膜在主动脉峡部，累及降主动脉或延伸到腹主动脉。Stanford分类

A型：撕裂内膜可在升主动脉，主动脉弓或降主动脉近段，范围可累及主动脉、弓部，也可能累及降主动脉或腹主动脉。B型：撕裂内膜在主动脉峡部，累及降主动脉或延伸到腹主动脉，但不累及升主动脉。临床表现突发、难以忍受的剧烈胸、背痛

累及主动脉瓣，出现主动脉瓣反流，致心功不全累及冠脉，心肌缺血症状累及主动脉分支，相应缺血症状夹层破裂出血超声作用识别夹层、确定分型协助找寻病因判断夹层累及范围UCG表现

增宽的主动脉内见撕裂的内膜，有时可见内膜破口；主动脉分为真、假两腔，真腔内血流速较快，假腔内血流速较慢；有时可见血栓形成；主动脉瓣反流。主动脉夹层主动脉夹层（TEE）

鉴别升主动脉内伪像主动脉瘤治疗手术,人工血管置换或带瓣人工血管置换。StanfordA2、介入治疗3、组织凝胶治疗Case：患者，男性，