医学影像学 循环系统

循环系统循环系统成像要求心血管系统：心脏搏动、瓣膜运动、血液流动要求：时间分辨力，空间分辨力显示心脏血管外部轮廓内部结构心脏运动和功能定量分析血流2检查技术X线摄影——基本筛选方法心血管造影——诊断心血管疾病的金标准超声——首选和主要检查技术MSCT——无创性检查方法之一，应用价值较高MRI——重要补充检查技术3摄影radiography摄影要求：球管焦点至胶片距离2m(心脏远达片)高电压（100－150kV）短曝光时间（<0.01s）检查方法——常规X线4摄影radiography体位后前位（posteroanteriorprojection,PA）左前斜位（LAO）：向右旋转600主动脉、右房、心室右前斜位（RAO）：向左旋转45-600+吞钡左房、肺动脉段、右室流出道左侧位（LL）：向右旋转900+吞钡主动脉瘤与纵隔肿瘤定位婴幼儿：平卧前后位检查方法——常规X线5检查方法——常规X线PALAOLLRAO6摄影检查的优缺点优点可观察心脏的大体轮廓了解肺血及肺血管发育情况有无合并肺部病变缺点组织结构影像重叠不能显示心脏大血管内部结构不能动态观察心脏、大血管的搏动7

检查方法定义借助导管技术将水溶性碘对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构、功能动态变化及血流状态，是一种有创的检查。心血管造影Cardioangiography,CAG8设备要求心血管造影机高压注射器穿刺针、导丝、导管检查方法——心血管造影9心血管造影适应证疑难心血管疾病、复杂先心、冠脉病变、介入治疗禁忌证全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰、严重心肝肾功能损害10心血管造影常规造影左、右心腔造影选择性造影选择性冠脉造影、选择性肺动脉、肾动脉、头臂动脉造影等11

心室造影12肺动、静脉造影（正位）13

冠状动脉造影14数字减影心血管造影DSA数字化成像减影功能优点：无心血管以外组织结构影像的干扰多种后处理心脏大血管壁的形态、功能及腔内结构的运动和血流动力学研究15心脏大血管CT检查评价冠状动脉起源、狭窄、支架开放、桥血管通畅性、定性和定量检测冠状动脉斑块是冠心病的无创性检查方法之一快速准确诊断主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞等危及生命的疾病急性胸痛患者鉴别诊断的首选检查方法诊断其他大血管及周围血管病变16

心脏大血管的CT检查方法：电子束CT扫描多层螺旋CT及重建双源CT应用17电子束CT检查方法

每层扫描时间50ms

优点：显示心血管形态、钙化、腔壁、房室隔、瓣膜运动；计算心室容量、心搏出量、射血分数等缺点：空间分辨率低18多层螺旋CTmulti-slicespiralCT扫描速度快，单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好，可获得心脏短轴位和长轴位等图像经外周血管快速团注水溶性碘对比剂检查方法——CT19图像质量高、检查时间短、费用较低、诊断效果较好形态学方面：CTangiography,CTA心血管疾病：畸形、动脉瘤、AVM、栓塞、狭窄可显示主动脉及其一、二级血管断面像，三维重建，空间解剖优于血管造影，有替代血管造影的趋势观察心肌、心腔和瓣膜等对心率的要求：64层，双源图像后处理方法：MIP、MPR、VR、冠脉探针检查方法——CT多层螺旋CT的临床应用20功能方面：可显示心肌、瓣膜的活动计算心室容量、心搏出量、射血分数心肌血流灌注冠脉钙化检测、管腔狭窄评估及斑块显示检查方法——CT多层螺旋CT的临床应用21双源CT的结构双源CT(DSCT)由两套球管和相对应的两组探测器构成的两套数据采集系统组成两套数据采集系统呈90°交叉安装在旋转的机架上22CTA图像3D后处理Multi-planarReformats(MPR)

多平面重建CurvedPlanarReformats(CPR)

曲面重建Thin-slabMaximumIntensityProjection(ThinMIP)

薄层最大密度投影InSpace-VolumeRenderingTechnique(VR)

容积漫游技术23MPR–常规心脏成像斜位或双斜位重建平行&正交于左室轴向平行于室间隔瓣膜横断面观察心室形态心脏瓣膜心包情况短轴位长轴位四腔心主动脉瓣，二尖瓣24曲面重建(CPR)沿着动脉行径手画曲面显示扭曲血管的全长参考平面可根据轴位断面薄层MIPVR25薄层MIP图像5mm薄层3种典型MIP投影LAO(左前斜)RAO(右前斜)LAOCranial(左前斜头侧投照)类似于常规血管造影的几个标准位快速及标准化的后处理方法26VolumeRenderingTechnique(VRT)容积漫游的不同种类:灰阶与彩色VRT优点:显示冠脉狭窄及钙化斑块，给临床医师以直观的印象复杂3D解剖结构,显示效果极佳272829MPR和MIP重建LAD近段重度狭窄30

CT检查的适应症:1.显示心脏大血管的钙化和血栓机化2.显示陈旧心肌梗塞及室壁瘤3.显示各种类型的心肌病4.心脏及心旁肿瘤的鉴别5.心包疾患（积液、缩窄、肿瘤）6.胸内大血管疾患（A瘤、A夹层）7.先天性心脏病的诊断8.冠状动脉成像及冠心病诊断31检查方法

心脏大血管的MR检查方法：优点软组织对比优良实时动态成像无辐射、无碘剂评价血流、心功能及心肌活性32心脏MRI检查一站式检查：一次心脏MRI检查，获得心脏全部信息仅能在1.5T以上采用心电门控、呼吸门控或屏气扫描消除心搏和呼吸运动产生的伪影33多方位成像基本成像平面横断位冠状位矢状位检查方法——MRI34多方位成像特殊成像平面左室长轴位（垂直和平行室间隔）左室短轴位主动脉长轴位肺动脉长轴位心脏四腔位左室长轴位（平行室间隔）LvLaRvLv左室短轴位主动脉长轴位肺动脉长轴位检查方法——MRI正常四腔位35心脏大血管形态学MR技术自旋回波序列SE：常规序列流空效应——“黑血”技术快速自旋回波序列FSE梯度回波序列（MR电影cine-MRI）小角度激发和反转梯度回波——流入增强——“白血”技术心室、瓣膜运动功能（心室容积、心搏出量、射血分数、心脏指数）CE－MRA心肌灌注成像首过法：判断心肌缺血延迟法（5－30min）：识别可逆性与不可逆性心肌损伤相位编码速度识别技术：血流速度波谱成像（MRS）：心肌代谢检查方法——MRI36心脏大血管形态学MR技术磁共振血管造影MRACE－MRA检查方法——MRI37MRI缺点扫描时间长费用昂贵不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性检查方法——MRI优点显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定无创伤MRA可以不用造影剂38影像学检查的综合应用平片：常规检查，透视为其补充B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法，特殊患者受限心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值CT及MR：时间分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三维显示方面优于CAG显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT冠脉钙化检测CT优于MR灌注显像可评价缺血坏死的心肌39正常影像学表现40心脏的四个心腔和大血管的X线上的投影彼此重叠仅能显示各房室和大血管的部分轮廓不能显示心内结构和分界升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉结肺动脉段左心室右心室左心室左心房右心房左心房左心室右心房右心室右心室左心房左心室41X线平片后前位:正位，X线束自被检者背侧射入。右前斜位:被检者自后前位向左旋转45º-60º，X线束自被检者背侧射入,常同时行吞钡检查,以使食管显影,确定左心房有无增大左前斜位:被检者自后前位向右旋转约60º,X线束自被检者背侧射入侧位:常取左侧位，被检者自后前位陆旋转90º,X线束自右侧胸壁射入42心脏大小：心胸比率测量cardio-thoracicratio心胸比率=心脏横径T1+T2胸廓横径T0.5正常上限

心脏大血管的大小心影最大横径/胸廓最大横径43心脏大血管的形态影响因素：体型年龄呼吸体位妊娠生长发育心胸比率：<0.5，=0.5，>0.544小儿心脏变化年龄＜3周2月1～2岁2～6岁7～14岁心胸比率0.550.58±0.20.49±0.10.45±0.070.4～0.53m3y6y45正常肺循环肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支同大小的动静脉支，动脉支密度较高肺动脉分支由内向外呈比例变细肺野内带动脉分支纵行，

静脉分支横行立位肺纹理上少下多461.肺门：出入肺根部的肺A、V、B、

L、N及结缔组织的综合投影。

主要成分：肺A及肺V的主要分支。2.肺纹理：组成肺门的结构自肺门向外呈树枝状放射分布的阴影。

主要为肺A的分支；内带还有肺V、

B的分支。肺门和肺血管纹理47X线表现：正位：上部：肺A、V分支右上外缘（上1/3）为上肺V下后干下部：下肺A及其分支下肺V不参与肺门构成注：左肺门高于右侧。48心脏CT横轴位常用的标准体位清楚显示心脏的结构，各房室间的解剖关系以及心脏各房室的大小心包呈1-2mm厚的弧线状软组织密度影，其内侧见低密度脂肪影49主动脉弓层面肺动脉层面气管前方为自右前斜向左后的主动脉弓,其右前方为上腔静脉,上腔静脉后方为弯曲呈弓形的奇静脉。左肺动脉位于升主动脉左后方,有时可见左、右肺动脉呈人字状。上腔静脉位于升主动脉右前方。50主动脉根部层面心室层面升主动脉根部位于中央,其后方为左心房,其右侧为右心房,其前方偏左为右心室圆锥部。降主动脉位于脊柱左侧。右心室位于右前方，左心室位于左后方，左、右心室之间可见低密度的室间隔。右心房位于右心室的右后方51心脏CT短轴位与心脏长轴垂直的短轴位主要用于观察左室壁心肌结合心脏电影序列，可动态了解心肌收缩运动和各室壁厚度左室体部层面是心脏短轴位一个重要层面，左室占据纵隔左缘大部，呈椭圆形，可显示左室前间隔壁、侧壁、侧后壁、后壁及室间隔左室腔内一些小的类圆形充盈缺损为前、后乳头肌影52心脏CT长轴位主要用于观察瓣膜（主动脉瓣及二尖瓣），左室流出道及心尖部左室流出道层面可清楚显示左室流出道、主动脉瓣及升主动脉根部左室腔内可见乳头肌影，可见左房、室间的二尖瓣左室前缘相当接近心尖部53三维容积再现及冠状动脉探针立体、直观显示心脏与大血管的解剖、毗邻关系2ndDiagonal1stDiagonal1stDiagonalLAD54MRI正常表现心肌：呈中等信号强度,与横纹肌相仿舒张末期长轴位或短轴位测量右室壁较薄，仅相当于左室壁的1/3室间隔较其他心壁稍薄,左心室下壁稍薄,信号亦稍低收缩期,左心室心肌厚度至少比舒张期厚度增加30%心内膜：较心肌信号高细线状影被覆在心脏内面与大血管内膜相续55T1T2T2-FS心脏短轴位56MRI正常表现瓣膜：中等强度信号,与房间隔相仿,比心肌信号略高心脏电影：观察瓣膜的形态和运动功能57心包壁层心包：有足够的厚度，主要由纤维组织形成在T1WI或T2WI上均呈低信号厚度不超过4mm.心包腔：在壁层心包周围纵隔内脂肪的高信号和脏层心包下心表面脂肪高信号的衬托下,表现为介于二者之间的低信号弧线影；由于心包腔内的液体趋向于汇集在心尖部,故在靠近心尖的层面上,心包腔的厚度明显增加,可达7mm58冠状动脉冠状动脉也可显示,这主要是指右冠状动脉、左冠状动脉的左前降支和回旋支的近心端部分；冠状动脉的显示并不稳定,且难以判断有无钙化。59大血管各方位均可清楚显示主动脉的升、弓、降部，肺动脉以及二者与心室的连接关系；冠状位图像上的解剖，类似于胸部后前位X线片；矢状位图像上的解剖，类似于侧位X线片；肺动脉主干及左、右肺动脉、肺静脉及腔静脉属纵隔内结构，可清楚显示；肺动、静脉的肺内分支与含气的肺组织缺乏对比，往往不能显示。60肺动脉层面双心室层面四腔心层面主动脉根部层面轴位61右心室层面气管分叉层面左心房层面升主动脉层面冠状位62上腔静脉层面降主动脉层面右心室层面升主动脉层面矢状位63基本病变表现64基本病变表现心脏位置、形态和大小异常心脏运动和血流异常冠状动脉异常心包病变肺门及肺血管异常65位置异常心脏大血管整体的位置异常：心脏移位：胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置轻者无循环功能异常重者可导致不同程度的心肺功能障碍心脏异位：心脏位置先天异常心脏本身的袢曲在胚胎发育早期旋转异常常与胸腹部脏器转位及心内畸形并存66

脊柱畸形左肺不张67漏斗胸68镜面右位心：心脏与内脏均转位循环功能正常，＜10%并发畸形右旋心（单发右位心）：内脏正位，心脏右位心室转位，两心室左右并列。7080%并发畸形左旋心（单发左位心）：内脏转位或异位，心脏左位心房转位，左位或水平肝，后者多脾或无脾

95%并发严重畸形中位心：心尖居中，室间隔呈矢状位

心脏异位：69镜面右位心70

右旋心左旋心71中位心72位置异常房室相对位置异常：右房（室）－左，左房（室）－右心房反位心室反位房室连接关系异常：右房－左室，左房－右室

不对应的房室连接心室大动脉连接异常：主动脉-右室，肺动脉-左室诊断依靠超声、MSCT、MRI或DSA73形态和大小异常整体形态异常：各心室大小的改变各异，心脏失去正常形态常分为三型：二尖瓣型、主动脉型和普大型心壁肥厚和心腔扩大，或两者并存判断心脏增大最简便的方法：心胸比率内部结构异常房室间隔和各瓣膜结构的异常最常用的方法是超声，MSCT和MRI次之74心脏增大

原因：血容量（前负荷）增加心排血阻力（后负荷）增加心肌本身疾病病理：心肌肥厚，见于后负荷增加心腔扩大，见于前负荷增加

X线：普通X线对于病理的两种改变不能区分。75心胸比率=心脏横径T1+T2胸廓横径T0.5 正常上限0.51-0.55 轻度增大0.56-0.60 中度增大>0.60 重度增大

判断心脏增大最简便的方法是测量心胸比率76心脏外形异常

abnormalcardiaccontour二尖瓣型主动脉型移行型普大型其他：靴形心、8字心、怪异形心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致基本病变77“普大”型二尖瓣型主动脉型基本病变——心脏外形异常78

心脏增大及外形变化（整体形态异常）“二尖瓣”型：病理：右心负荷加重，右心室增大，心脏向左旋，主动脉重叠而变小。X线：主动脉结小，肺动脉段凸，心尖上翘呈“梨形”。常见于：二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、慢性肺源性心脏病；

79“主动脉”型：病理：左心负荷加重，左心室增大，心脏右旋。

X线：主动脉增宽；左室段延长，向左下移位扩大。心腰平直或凹陷。常见于：高心病、主动脉瓣疾病、心肌病

注：只有主动脉宽，而左室不大，只能称其为主动脉型心，而非病态80“靴型”心：木靴型病理：右室流出道或肺动脉的狭窄,右心室增大

X线：主动脉增宽，心腰凹陷，心尖圆隆上翘见于：F4普大型心：全心扩大其它：“8”字形心，怪异形心81心脏运动和血流异常运动异常：整体或节段性室壁运动异常评价方法：超声、心室造影、MSCT、MRI以左室运动功能评价最常用依据室壁运动的收缩幅度和协调状态分为：运动增强：心肌收缩幅度增强，收缩速度加快运动减弱：心肌收缩幅度减弱，收缩速度减慢普遍减弱，节段性减弱运动消失：室壁运动的节段性消失矛盾运动：节段性室壁呈相反运动82心脏运动和血流异常血流异常：速度异常：（快：二窄，慢：扩张型心肌病）时相异常：血流的持续时间长于或短于正常，或出现在正常情况下不应出现的时相如在舒张期出现返流（主闭）性质异常：层流变湍流（二闭）途径异常：血流流经正常心脏中不存在的血流通道如房缺83冠状动脉异常选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最可靠的方法MSCT已成为冠心病最重要的无创性检查方法异常表现：先天性冠脉发育异常：起源、走行异常和冠状动脉瘘获得性冠脉病变：冠脉狭窄、闭塞或瘤样扩张84起源异常85DoubleRCA86Coronaryartery-CoronarySinusfistula（窦瘘）87冠状动脉狭窄伴钙化斑88心包异常最常见的心包异常是心包腔积液和心包膜增厚心包积液：心胞腔内的液体超过50ml，是心包病变的一部分心包腔内的液体分为漏出性（多见于心功能不全），渗出性（多见于心包炎的渗出期）89心包积液X线表现：250-300ml以下不易观察，＞300ml才能识别心影下部向两侧扩大，烧瓶心或球形心卧位透视：心包积液上升主动脉根部，可使心底部增宽心搏消失，主动脉搏动存在右心受压使肺血减少，左心受压出现肺瘀血90CT表现：心包腔增宽,心包腔内液体呈水样密度,因液体性质不同其CT值可介于12-40HU之间,血性及渗出液CT值较高,漏出液及乳糜性液体CT值较低少量积液：左心室背侧呈薄层液体密度影中量积液：液体扩展至心脏的腹侧大量积液：液体充满心包腔并可见不对称的环绕心脏及大血管根部的液体密度影心包积液91MRI检查可根据脏、壁层心包膜间的距离和积液的信号推测积液的量和性质:间距为5-14mm为少量积液15-24mm时为中量积液间距为25mm以上时为大量积液SE-T1WI：浆液性积液多为均匀低信号渗出液可呈不均匀高信号血性积液视血液成分多少可为中或高信号T2WI：心包腔积液多为高信号心包积液92心包积液93ABCD大量心包积液T1WIT2WIT2WIT2WI94心包增厚X线：心缘异常，上腔静脉增宽，肺淤血，搏动减弱或消失CT、MRI：心包厚度>4mm心包钙化：缩窄性心包炎时心包可增厚达数毫米至数厘米。增厚的心包常伴有钙化,可表现为斑点状、条状、结节状及片状。缩窄性心包炎：心包膜增厚、粘连或并有钙化T1WI：增厚的心包呈中等或略低信号,少数呈不均匀高信号者，提示有肉芽组织95心包钙化96心包肿瘤原发或继发,前者少见原发者多为心包间皮瘤：心包膜的单个或多个斑块,伴有心包增厚、积液继发性肿瘤多表现为血性心包积液,少数可见心包结节影良性肿瘤：局限、单发、边缘清晰、有包膜，少有心包积液恶性肿瘤：累及范围大、多发、边缘模糊、强化明显，多伴有心包积液97心包肿瘤CT：心包处结节样突起，呈软组织密度，CT值多不均匀MRI：直观观察肿块的大小、形状和边缘等良性肿瘤：多局限、单发、边缘清晰、可见包膜、少有心包积液恶性肿瘤：范围大、多个突起、边界模糊、多明显强化并伴有与肿块体积不相称的心包积液98心包囊肿99左房粘液瘤100肺循环异常

abnormalpulmonarycirculation肺门改变——双肺门增大见于肺充血与肺淤血肺充血：透视下搏动增强（肺门舞蹈），血管边缘清楚肺淤血：无搏动增强，血管边缘模糊肺门动脉扩张的标准：右下肺动脉直径超过1.5CM（成人）或超过胸锁关节水平气管横径（儿童）

基本病变101肺循环异常肺动脉异常肺血增多

increasedpulmonarybloodflow肺血减少

decreasedpulmonarybloodflow肺动脉高压

pulmonaryarterialhypertension肺静脉高压

pulmonaryvenoushypertension混合型肺循环高压（肺动-静脉高压）pulmonaryarterial-venoushypertension基本病变102

肺血增多肺动脉血流量增多，亦称肺充血常见疾病左向右分流先天性心脏病心排量增加的疾病：甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等基本病变——肺循环异常103X线表现肺纹理（动脉）成比例地增粗、增多且向外伸展，边缘清晰锐利，肺静脉相应增多扩张的血管边缘锐利，清晰肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈肺野透明度正常基本病变——肺充血104肺充血105

正常肺血轻度肺血增多显著肺血增多106

肺血减少肺动脉血流量减少常见疾病右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺动脉阻力-压力升高肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良基本病变——肺循环异常107X线表现肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小肺门动脉正常或缩小透视下肺门搏动减弱严重肺血减少可有侧支循环（外围血管紊乱，呈网状）肺动脉段可凹陷、平直或突出肺野透明度增加基本病变——肺血减少108

轻度肺血减少明显肺血减少重度肺血减少109肺动脉高压收缩压>30mmHg，平均压>20mmHg常见疾病先心肺血流量增多型（左向右或双向分流畸形）心排血量增加疾病肺小动脉阻力升高肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化、肺心肺栓塞；肺静脉高压的后果基本病变——肺循环异常110X线表现肺动脉段突出肺门截断征中心肺动脉搏动强右室大基本病变——肺动脉高压111肺静脉高压肺静脉压>10mmHg常见疾病左房阻力增加：二狭，左房肿瘤左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰肺静脉阻力增加：狭窄或阻塞基本病变——肺循环异常112肺瘀血pulmonarycongestion上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊肺门大，模糊肺野透亮度下降基本病变——肺静脉高压113肺瘀血肺淤血上肺静脉扩张KerleyB线114间质性肺水肿interstitialedema压力＞25mmHg左右时出现间隔线K氏线（不同部位小叶间隔增宽）B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区C线：网格状影，多位于下肺野A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶胸膜下和胸腔少量积液基本病变——肺静脉高压115基本病变——间质性肺水肿BBAC116肺泡性肺水肿alveolaredema一侧或两侧广泛分布的模糊片影双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”阴影来去迅速，治疗后可很快吸收基本病变——肺静脉高压117肺泡性肺水肿

alveolaredema118

肺动、静静脉高压：亦称混合性肺循环高压肺静脉压升高，为克服动、静脉间压差，维持动脉血流量，肺动脉压相应升高。肺静脉压＞2025mmHg时，肺小动脉收缩，动脉压可持续升高。

X线：兼有两者征象。常见于：较重的MS、缩窄性心包炎。119间质性水肿肺泡性水肿肺血减少肺动脉高压120疾病诊断121冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病与冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),简称冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)122

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)病理：冠状动脉壁脂质沉积、纤维组织增生和粥样斑块形成，由于斑块的增大融合或斑块发生溃疡继发的血栓形成，使管腔进一步狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血、梗塞、室壁瘤形成、心室破裂、室间隔穿孔以及乳头肌断裂等一系列改变临床：无症状或有心绞痛、心梗及梗塞后并发症，心律紊乱，心衰及猝死123X线：隐性冠心病和心绞痛：X线平片多无异常。

心肌梗塞：50%正常X线，部分可有下列改变

1）主动脉型心，以左室大为主；

2）区域性搏动减弱或消失，或“相反”搏动；

3）主动脉屈曲延长、钙化；

4）肺循环：1/51/4不同程度肺静脉高压；

5）梗塞后综合征：心包积液、胸腔积液、下肺叶渗出

124室壁瘤：1）左室缘局限性膨凸；

2）“不自然”的左室增大；

3）左室缘的搏动异常：矛盾、反向、减弱；

4）左室壁的钙化；室间隔穿孔：表现为肺充血、肺淤血及肺水肿并存。乳头肌断裂或功能失调：表现为二尖瓣关闭不全,进行性肺静脉高压，肺水肿。心脏增大以左室大为主，左房轻大。125左室段局限凸出，不自然的左室增大126室壁瘤的钙化127冠心病的CT表现平扫：可发现冠状动脉钙化(CT值>130HU,面积>2mm2)，呈斑点状、条索状、不规则轨道状高密度增强：可发现附壁血栓，计算心功能（包括射血分数、左室收缩/舒张末期容积）冠状动脉成像：走行、狭窄判断、管壁斑块、支架情况、桥血管斑块表现为：突出于管腔的附壁充盈缺损，中低密度、伴或不伴钙化；管壁明显增厚、狭窄128

室壁瘤室壁瘤附壁血栓129冠心病的MRI表现急性心肌梗死和室壁瘤十分适合MRI检查心肌梗塞：SE序列显示病理解剖改变，常用横轴、心脏短轴电影MRI：评价心功能、室壁运动状态、室壁瘤、室间隔穿孔心绞痛者可行心肌灌注显像显示心肌缺血130心肌缺血MRI灌注表现常规SE扫描无异常发现心肌灌注显像示正常心肌信号增高，缺血心肌信号增高较少或无变化131急性心肌梗死MRI表现梗死区心肌信号强度增高，特别是T2WI（水肿、静脉回流不畅）增强后扫描，梗死心肌呈延迟强化，T1WI明显高信号，持续15-20分钟（造影剂排空延迟）梗死处室壁变薄，运动减弱，邻近心室腔内出现缓慢血流高信号或附壁血栓附壁血栓：T1WI较高信号，T2WI信号不变或略减低132急性心肌梗死MRI表现左室室壁瘤：左室多增大，左室壁节段性变薄范围大且运动异常室壁瘤部分收缩期增厚率消失且信号异常，并常可见附壁血栓133陈旧性心肌梗死MRI表现节段性变薄收缩期增厚率异常运动异常梗死处心肌信号强度减低，尤其在T2WI上室壁瘤急性期瘤壁呈高信号陈旧性瘤壁呈低信号134135136137138慢性心梗室壁瘤形成139MRI冠状动脉成像（多处狭窄）140OccludedMidRCA&OccludedStentDistalRCA141心尖部陈旧梗塞，形成室壁瘤142Threecoronalarterybranchmultiplecalcifiedplaque143心脏血管彩色：支架评估；狭窄评估冠状动脉曲面斜面及彩色编码144NoncalcifiedPlaqueLAD（软斑块）145StentinRCA,LIMAtoLAD,VenousGrafttoLCx146左主干及左前降支近段可见显示＞50%狭窄（箭头）147冠心病影像诊断方法评价平片：不能确诊，可发现并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂，合并肺炎及心梗后综合征，心功能不全）造影：金标准，明确左室形态及功能，冠脉病变类型、部位及程度CT及MR：无创，CTA冠脉造影有筛选价值，MR可评价心肌缺血及梗死情况148风心病rheumaticheartdisease风湿性心脏炎风湿性心瓣膜疾病二尖瓣狭窄

mitralstenosis,MS二尖瓣关闭不全

mitralinsufficiency,MI主动脉瓣狭窄

aorticstenosis,AS主动脉瓣关闭不全

aorticinsufficiency,AI三尖瓣狭窄及关闭不全

tricuspidstenosis&insufficiency,TS&TI联合多瓣膜病疾病诊断149风湿性心瓣膜疾病病理变化瓣膜肿胀，瓣缘有血小板及纤维蛋白沉着形成赘生物，钙化瓣叶交界处粘连使瓣口缩小腱索纤维化、短缩和粘连使瓣膜狭窄瓣叶收缩、变形、移位使瓣叶关闭不全150二尖瓣病变二尖瓣狭窄mitralstenosis，MS血流入左室受阻左房压力左房扩大肺静脉淤血缺氧肺小动脉痉挛，肺循环高压右室肥厚增大右心衰二尖瓣关闭不全mitralinsufficiency，MI左心室承受收缩期和舒张期的双重压力，导致左心室肥大常合并MS，二尖瓣血液逆流，左室大；早期左房压升高仅见于收缩期，晚期左房压持续升高，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大151风心二窄X线表现单纯二尖瓣狭窄：心脏向左后旋转,心影呈二尖瓣型心胸比率增大,左心房、右心室增大,肺动脉段突出,主动脉结及左心室变小二尖瓣瓣膜有时可见钙化肺静脉压升高或同时有肺动脉压升高表现有时肺野内出现直径1-2mm大小的颗粒状密度增高影,为含铁血黄素沉着152风心二闭X线表现回流较轻：心影位置、形态、大小可无明显改变仅见左心房和左心室轻度增大回流在中度以上：左心房和左心室明显增大,透视下可见左心室收缩时左心房有明显的扩张性搏动右心室亦可增大主动脉结正常或略小多数患者无或仅有轻度肺静脉高压表现晚期或重症病例才出现明显肺循环高压153二尖瓣狭窄154左心房、左心室增大；肺淤血；肺动脉段扩大风心——二狭加二闭155MS+MI应注意：

心脏增大程度以哪个房室增大为主以及增大程度，何者为主肺循环改变及结合临床资料综合判断，分析

MS+轻度MI—MS表现+左室增大

MI+轻度MS—MI表现为主，平片限度较大

MS+MI—两者表现之和156主动脉瓣狭窄

(AorticvalveStenosis；AS）血液动力学：1.由于主动脉瓣口减小，血液通过瓣口产生涡流，导致狭窄后扩张；2.左室排血受阻，后负荷加大，导致左室肥厚、心腔扩大，相对MI。基本X线征象：左室增大，升主动脉狭窄后扩张，左室及主动脉搏动增强。血管造影：左室或主动脉造影。可见到“圆顶征”，“喷射征”，瓣口开放受限，升主动脉扩张及左室大。临床：可引起冠状动脉供血不足症状。157AS平片(钙化)158

AS造影159MRI及超声主动脉瓣口后方收缩期涡流信号主动脉瓣叶增厚，开放受限160主动脉瓣关闭不全

(AorticvalveInsufficiency；AI）血液动力学：1.舒张期：大量血液返流入左室，使左室容量负荷加大，左室增大，主动脉塌陷；2.收缩期：左室排血量增大，主动脉过度充盈扩张。基本X线征象：左室增大；主动脉升弓部普遍扩张；左室及主动脉搏动增强，呈“陷落”脉。临床：脉压差增大的体征。161X线：1、心影主动脉型，中、重度增大2、房室改变：左室增大明显重于AS；左心衰时可见左房大，但相对MI较轻，伴肺静脉高压3、主动脉升、弓部普遍扩张4、左室及主动脉搏动增强，呈“陷落”脉血管造影：主动脉造影，心室舒张期见造影剂返流AI的影像诊断：162不同程度的AI163AI造影164MRI电影主动脉瓣口的心室面涡流信号165联合瓣膜损害可以为多种组合：

MV+AV最多见；MV+TV次之；MV+AV+TV等X线：

1、仅能反映受累较重的瓣膜损害征象

2、心脏高度增大166心肌病原因不明的心肌疾病，包括：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常性右室心肌病和未分类的心肌病（特定性心肌病）167扩张型心肌病多见于中青年，男性居多X线平片、超声心动图仍为常用方法，具初筛作用CT、MRI直接显示心肌和心腔的形态、功能变化病理生理变化：心脏呈球形增大，主要侵犯左室以心腔扩张为主，肌壁不厚收缩功能减退、舒张期血量及压力升高，心排血量降低168扩张型心肌病X线表现：不同程度肺淤血、间质性肺水肿心脏呈“普大”或“主动脉”型，多为中重度增大各房室均大，以左室为著两心缘搏动普遍减弱（透视）CT表现：心脏增大（左室扩张）室壁及肌部间隔厚度正常或稍薄左室心尖－前壁附壁血栓CT电影：左室收缩功能减弱或消失MR表现：延迟增强可见不均匀强化，主要累及室间隔，提示心肌间质纤维化169心肌病（扩张型）170常见先天性心脏病房间隔缺损，ASD室间隔缺损，VSD动脉导管未闭，PDA法乐氏四联症，F4L－R分流R－L分流紫绀型171TOFPDAVSDASD返回常见先天性心脏病172小儿最常见的先天性心脏病：发病率占先天性心脏病总数的5%-10%；女性多见，男女比例1：2第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）左房血液流入右房，经右心、肺循环、左房再回右房，加重右心负荷，右房扩大，右室肥厚扩张肺动脉高压右房压力升高右向左分流先天性心脏病——房缺173ASD分类上腔静脉下腔静脉静脉窦型缺损继发孔型缺损原发孔型缺损主动脉冠状静脉窦型原发孔型约占15%，也称部分性心内膜垫型继发孔型最常见，约占75%，也称中央型静脉窦型约占5%冠状静脉窦型约占2%174ASD：右房右室大,肺门舞蹈,肺充血；晚期可R-L175房缺的X线表现心影呈“二尖瓣”型,心胸比率增大,其中半数以上病例为中度以上增大右心房、右心窒增大,肺动脉段明显突出,主动脉结正常或变小,肺动脉段及肺门动脉搏动增强,后者被称为“肺门舞蹈征”。肺门动脉扩张,外围分支增多增粗,呈肺充血表现缺损小、分流量少时,心肺X线表现可大致正常或仅有轻度变化合并重度肺动脉高压时,肺动脉段及肺门动脉的扩张更趋明显,但外周分支变细、扭曲,呈“残根”状。心影进一步扩大,以右心室扩大显著176ASD：右心房室大，肺血多177房缺的CT表现右心房、右心室增大,肺动脉扩张心功能不全者可见腔静脉扩大缺损的直接征象是房间隔中断或无房间隔显示增强CT见房间有交通。动态增强CT右心房内出现二次对比剂浓度峰值178房缺的MRI表现垂直于室间隔的心脏长轴位能最好地显示房间隔,包括其下部的房室瓣和上部的右上肺静脉。可清楚地区分房间隔的类型,观察房、室间隔及与房室瓣的关系第二孔型房间隔缺损的MRI特征为缺损边缘房间隔组织钝,缺损与房室瓣间有房间隔组织残留房间隔缺损的诊断标准是两层以上的MR图像均显示房间隔中断征象179房缺：继发孔型180181房缺182法洛四联症包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚在内的一组先天性心血管畸形被称为法洛四联症以肺动脉狭窄和室缺为主要畸形伴发卵圆孔未闭（80%）；伴房缺时，称为“五联症”20－30%合并右位主动脉弓，双上腔静脉及PDA等本症是紫绀型心血管畸形中最常见者临床表现：发育迟缓、喜蹲踞、发绀、心悸气促、杵状指体征：L2－4收缩期杂音伴震颤183法络氏四联症肺动脉狭窄：以漏斗部或漏斗部+肺动脉（瓣）狭窄最为常见室缺：1）膜周部缺损：嵴下型；2）干下型缺损：嵴上型；3）漏斗部肌性缺损：肌内型或穿嵴型主动脉骑跨：轻至中度室缺较大，肺动脉狭窄越重，右心射血阻力越大，右向左分流越多肺动脉血少，体动脉血氧饱和低发绀等184法四X线表现轻型(无紫绀型)法洛四联症室间隔缺损较小,肺动脉狭窄较明显时,X线表现与单纯肺动脉狭窄相似室间隔缺损较大,肺动脉狭窄较轻时,X线表现与室间隔缺损相似常见型法洛四联症有紫绀,肺动脉狭窄较重,室间隔缺损较大,X线可见心尖圆钝上翘,肺动脉段稍凹或平直,升主动脉、主动脉弓增宽,整个心影呈“靴形”心胸比率不大或仅轻度增大肺门阴影多缩小,肺内血管纹理稀疏、纤细185法四X线表现重型法洛四联症紫绀明显,肺动脉重度狭窄或闭锁,室间隔缺损大X线表现基本同常见型但心胸比率常有较明显的增大肺门阴影显著缩小或无明确的肺门结构,肺血减少更明显肺野内出现支气管动脉形成的网状侧支循环影186紫绀型四联症：PA狭窄、VSD、A骑跨、右室肥厚

A受血多：扩张

PA受血少：肺缺血,(侧枝循环)正常F4187F4：肺血少，木靴型心脏188法四CT表现常规CT扫描可见主动脉位于主肺动脉右后方,主动脉扩张,肺动脉变细,二者之比常为2-5:1多数情况下主动脉弓自右前向左后走行,但右位主动脉弓时,可自左前向右后走行纵隔窗上可见左、右肺动脉有不同程度的变细或狭窄,肺窗上可见肺内血管分支纤细、稀疏189法四MRI表现横断面：可满意显示膜部室间隔缺损、主动脉和肺动脉的排列关系及管径大小,它与左前斜位像均可清楚显示右心室的心壁肥厚和心腔扩大矢状面：有利于显示右心室流出道狭窄及主动脉骑跨程度冠状面：观察体一肺动脉的侧支血管。190191心包病变：心包炎本病是指发生于心包脏、壁层的炎性病变病因感染性：结核杆菌、病毒、化服性细菌、真菌、梅毒螺旋体、寄生虫等以结核感染最为常见非感染性：外伤、肿瘤、尿毒症、粘液水肿以及自身免疫性疾病192病理变化干性心包炎心包脏、壁层之间可仅有以纤维蛋白为主的渗出物，表面粗糙呈绒毛状，无明显渗液渗出性心包炎或心包腔积液心包腔内有数量不等的渗液缩窄性心包炎心包增厚，粘连和钙化而限制心脏活动，并导致心功能异常193血流动力学心包压力升高，心脏舒张功能受限，体、肺静脉回流受阻右心受压：右心衰表现左心受压：左心衰表现194心包病变：心包炎干性心包炎：X线检查时无异常表现心包腔积液：积液在300ml以下者,心影形态和大小可无明显变化中等量积液时,后前位可见心缘正常弧段消失,心影向两侧普遍扩大,呈烧瓶状或球形由于体静脉向右心房的回流受阻,上腔静脉增宽由于心包在心底部的附着处高于心与大血管的交界处,心影的增大可向上越过心与大血管交界水平,使主动脉影缩短心缘搏动减弱或消失,而心包外的主动脉搏动正常右心房、右心室血量的减少使肺纹理减少或不显如合并左心衰竭,可有肺静脉压力升高表现195心包积液的CT表现心包腔增宽，心包腔内液体呈水样密度，因液体性质不同其CT值可介于12-40HU之间，血性及渗出液CT值较高(>50HU)，漏出液及乳糜性液体CT值较低少量积液：左心室背侧呈薄层液体密度影中量积液：液体扩展至心脏的腹侧大量积液：液体充满心包腔并可见不对称的环绕心脏及大血管根部的液体密度影心包积液分三度：I度：少量积液（<100ml），舒张期脏壁层间距5-15mmII度：15-25mm，100-500ml,中量积液III度：>25mm，>500ml,大量积液196心包积液的MRI表现仰卧位检查时不同量心包腔积液的分布部位、形态表现与CT部分所述相同积液的信号强度则与所用的扫描序列和积液性质有关在SE序列的T1WI上,浆液性积液多呈均匀低信号,渗出性积液多呈不均匀高信号,血性积液呈中或高等信号在T2WI上,积液多为均匀高信号197心包积液198缩窄性心包炎心影大小正常或轻度增大心外形变直，僵硬，三角形多见心包膜弧形钙化，为特征性表现合并纵隔胸膜粘连心搏减弱或消失上腔静脉扩张左房压高时可出现肺淤血199MRI缩窄性心包炎心包脏壁层界限不清，不规则增厚>4mm室间隔僵直，心室内径缩小，室壁运动减弱右心房扩大，上下腔静脉扩张缩窄性心包炎的积液：心包积液，又可见心包增厚。200疾病诊断——心包炎201202缩窄性心包炎伴右侧胸腔包裹性积液ABA.右心室腹侧心包呈不均匀轻度增厚（箭头）。B.下腔静脉明显增宽，右侧胸腔包裹性积液呈高信号。T1WIT1WI203第二节大血管检查技术X线检查血管造影检查：显示主A、肺A及其分支、上下腔V及属支的走行、位置及管径大小超声检查CT检查平扫增强CTA：MIP、MPR、VRMR检查平扫低信号，增强高信号；三维重建、任意角度204MPR显示胸主动脉205206颅内血管207208基本病变表现位置和形态异常位置异常：大血管与心脏连接关系异常主、肺动脉相对位置关系异常：右位主动脉弓，左上腔静脉209基本病变表现形态异常主动脉异常：扩张、迂曲上腔静脉异常：阻塞（瘤栓或血栓），受压变形移位（肿大淋巴结或肿块）数目异常血管的数目增多或少于正常动静脉畸形表现为局部血管数目增多侧支循环开通、建立也表现为局部血管数目增多一侧肺动脉缺如或发育不良表现为患侧肺血管稀疏、数目减少210基本病变表现管腔异常：管腔扩大：管腔局部异常扩张、管径增大，常见于动脉瘤、静脉瘤主动脉瘤，可分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤真性主动脉瘤:为主动脉管腔的局部异常扩大,直径超过4cm或超过邻近主动脉管径的1.5倍，可诊断为真性主动脉瘤。假性主动脉瘤:为由于创伤或手术致主动脉壁破裂,在血管周围形成一局限性纤维组织包绕的血肿,且仍与主动脉相通。211基本病变表现管腔异常：管腔狭窄或闭塞：管壁增厚和腔内肿块、栓子、斑块均可导致。大动脉炎：管壁增厚可致管腔狭窄或闭塞肺动脉内瘤栓或血栓超声、CT、MRI表现为腔内充盈缺损血栓：增强不强化；新鲜血栓T1高信号，陈旧血栓T1等信号瘤栓：增强后强化212基本病变表现管壁异常：管壁增厚：先天性（主动脉缩窄——CTC+和MRI呈局部管壁增厚，呈嵴状突向主动脉腔）获得性（大动脉炎——主动脉、肾动脉、锁骨下动脉管壁明显增厚）管壁变薄:可致局部管腔瘤样扩张管壁形态异常：动脉粥样硬化斑块致动脉内壁不规则管壁钙化：主要见于动脉粥样硬化，呈不规则结节状、半环状或环状高密度影血流异常213

主动脉屈曲延长主动脉扩张主动脉壁钙化主动脉的异常214主动脉扩张

扩张往往与伸长同时出现PA:1)主动脉升段向右侧凸隆

2)主动脉结上升达到或超过胸锁关节水平并向左侧肺野凸出

3)降主动脉亦向左侧肺野弯凸215主动脉扩张

左前斜位:1）主动脉弓呈宽广的弧形,主动脉窗增大

2）伸长的主动脉压迫食管上部,使主动脉压迹增深,

而压迹以下食管受降主动脉牵引向背侧形成弯曲主动脉扩张常见于主动脉瓣关闭不全、高血压、动脉粥样硬化216

主动脉增宽、迂曲217主动脉真性动脉瘤218主动脉瘤及附壁血栓主动脉真性动脉瘤219胸主动脉囊状动脉瘤左上纵隔增宽与主动脉相连220

胸主动脉囊状动脉瘤221疾病诊断222

内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征，并发肺出血或坏死者称为肺梗死。

发病率占心血管疾病第三位，仅次于冠心病和高血压

肺动脉主干及大分支栓塞可出现临床症状，但只有25%30%发生肺梗死。病因：深静脉血栓（99%）症状：呼吸困难、胸痛、咯血体征：呼吸急促、心率增加、紫绀实验室检查：低氧血症、交联纤维蛋白降解产物升高

肺动脉栓塞及肺梗死223

X线表现：

1）大多不特异，阴性不能除外

2）典型肺梗死征象：基底位于胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，伴或不伴胸腔积液

3）慢性肺栓塞：肺动脉高压征象（右室增大，肺动脉段突出、肺门动脉扩张和外围分支纤细扭曲），伴一侧或某区域肺血管纹理稀疏纤细

肺动脉栓塞及肺梗死224

CT表现：

1）肺动脉腔内偏心性或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央即出现“双轨征”（充盈缺损周边呈线状对比剂充盈，多提示新鲜血栓）和管腔闭塞；

2）附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄；

3）间接征象包括肺动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺梗塞和胸腔积液

可以明确90%的诊断

MR表现：CEMRA显示肺段或部分亚段一级的肺动脉分支、可显示为腔内充盈缺损和分支截断；或可显示狭窄程度；肺动脉高压、右室增大肥厚

肺动脉栓塞及肺梗死225CTA表现直接征象充盈缺损管腔突然狭窄

充盈缺损管腔突然狭窄226

CTA直接征象腔内网格状改变和栓子钙化实时3D成像显示肺动脉虫咬状完全闭塞和虫咬状不规则充盈缺损腔内网格状改变本例为2D成像227CTA间接征象肺少血征“马赛克”征胸腔积液右室增大伴/不伴室间隔偏移主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张支气管动脉扩张心包积液肺梗死马赛克征肺少血征228夹层主动脉瘤主动脉内膜与中膜发生撕裂并沿主动脉纵轴剥离形成