肿瘤医院麻醉科病例讨论培训课件

肿瘤医院麻醉科病例讨论现病史患者，男性，75岁，体重61kg，身高160cm因“反复胸闷、胸痛6年，加重5月”于2010年11月29日入院，诊断为“冠心病、心绞痛、三支病变、PCI术后、高血压病Ⅲ期、慢性肾功能不全、胃炎”，在心内科接受治疗；2肿瘤医院麻醉科病例讨论现病史患者1998年即出现活动后胸痛的表现，服用硝酸酯类药物可缓解；2001年行冠脉造影诊断为冠心病，至今先后放置了6根支架;2010年7月患者又出现胸痛症状，表现为活动时加剧，休息后缓解；故为进一步治疗收住入院。3肿瘤医院麻醉科病例讨论现病史患者先后在2001年12月和2002年6月于长征医院行冠脉造影和冠脉介入治疗（CAG+PCI），放置了4根支架（具体不详）；在2009年2月和2010年5月因胸痛症状无明显缓解，在外院又分别行CAG+PCI（包括PTCA），并先后放置了2根支架，被确诊为冠心病、三支病变。4肿瘤医院麻醉科病例讨论现病史冠脉造影示（2010年5月）：右冠状动脉：近段狭窄50%，中段狭窄40%，远段狭窄70%；左前降支：开口处管壁不规则，原支架内轻度内膜增生；第一、二对角支开口处狭窄99%，中间支原支架植入处狭窄90%；回旋支：近段支架内次全闭塞，中段长病支于发出第一钝缘支后闭塞。5肿瘤医院麻醉科病例讨论既往史与个人史患者有高血压史30余年，最高240/140mmHg，目前药物控制BP波动在130-150/70-80mmHg；服用药物有：科素亚50mg，洛丁新10mg，络活喜5mg，达利全6.25mg，波立维75mg，长效异乐定50mg。6肿瘤医院麻醉科病例讨论既往史与个人史2002年出现肾功能不全，服用“开同片”；2004年出现过“上消化道出血”，住院治疗，服用过“胃达喜”有贫血史、高脂血症（服用舒降之20mg）无烟酒嗜好7肿瘤医院麻醉科病例讨论体检与辅助检查患者贫血貌，心肺听诊无异常；入院时体温正常，BP=140/60mmHg，HR=76bpm；血常规：Hb=75g/L；肾功能：BUN=10.1umol/L，Cr=188umol/L大便隐血（+++）8肿瘤医院麻醉科病例讨论体检与辅助检查肝功能、电解质、尿常规正常ECG正常动脉血气分析（吸空气）：pH7.399PO2 88PCO2 34.7HCO3- 22.8BE-1.99肿瘤医院麻醉科病例讨论体检与辅助检查心超（2010年5月）：左室舒张功能减退，收缩功能未见异常主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流静息状态下各节段活动未见异常EF=0.7110肿瘤医院麻醉科病例讨论体检与辅助检查住院期间，行胃镜、肠镜、钡剂灌肠及CT检查发现患者患有升结肠肿瘤、结肠多发息肉、胃体肿瘤；11肿瘤医院麻醉科病例讨论2010年12月30日转入普外科拟行结肠MT根治术（根治性右半结肠切除术）。12肿瘤医院麻醉科病例讨论术前准备药物如络活喜、科素亚、波立维、舒降之、长效异乐定、达利全等服用至术日晨；余无特殊准备13肿瘤医院麻醉科病例讨论麻醉方法：全麻+硬膜外诱导用药：芬太尼0.2mg依托咪酯13mg利多卡因60mg司可林100mg异丙酚20mg14肿瘤医院麻醉科病例讨论麻醉麻醉维持：安氟醚2%万可松首剂4mg，追加1mg/次芬太尼追加0.1mg/次，共 0.2mg硬膜外阻滞硬膜外用药：0.375%布比卡因试验量3ml诱导后追加3ml+3ml术中追加2ml/hr15肿瘤医院麻醉科病例讨论术中监测有创ABPCVPSpO2RR呼气末CO2ECG尿量动脉血气16肿瘤医院麻醉科病例讨论术中监测BP：诱导时：190/65mmHg±术中：150-170/60-70mmHgHR：55-70bpmCVP：诱导时：10cmH2O±术中：14cmH2O±17肿瘤医院麻醉科病例讨论术中监测SpO2、RR、ECG及尿量监测正常动脉血气：pH 7.337PCO237.9PO295BE-5.2HCO3-20.318肿瘤医院麻醉科病例讨论补液量和种类：Ringer's1000mlHES500ml少浆血400ml术中出血少（<400ml），输少浆血400ml手术时间：2.5hr±术后镇痛：静脉镇痛（芬太尼）19肿瘤医院麻醉科病例讨论术后苏醒术后入PACU，30min后拔管共观察1hr，送入病房PACU中：BP：140-170/60-70mmHgHR：65-75bpmRR：14-16bpmSpO2：98%±20肿瘤医院麻醉科病例讨论术后当天情况术后当晚（术后6hr）患者出现阵发性胸痛、出冷汗、气稍促，含服硝酸甘油不能缓解；查体：血压150/65mmHg，心率增快（90bpm）律齐，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清、未闻及湿啰音。21肿瘤医院麻醉科病例讨论术后当天情况急诊ECG：ST段压低电解质正常急查心肌酶谱、CTnT示：CK206（10-170）CK-MB3（0-23）CK-MM203（10-110）CTnT（-）22肿瘤医院麻醉科病例讨论术后情况硝酸甘油连续应用4天后停用进食后口服消心痛、来适可、科素亚、络活喜、达利全等药物术后第7天再次出现胸痛不适表现急查ECG示ST-T改变（侧壁和下壁）、CTnT（-）处理：加用硝酸甘油静脉滴注2天术后第11天出院24肿瘤医院麻醉科病例讨论问题术前如何进行评估？还要做什么检查吗？术前准备及麻醉方案麻醉管理中应注意什么问题？如何处理？术后管理中的注意事项25肿瘤医院麻醉科病例讨论心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南

（ACC/AHA1996）择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影26肿瘤医院麻醉科病例讨论Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死<6月10年龄>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早>5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术427肿瘤医院麻醉科病例讨论心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级计分心脏原因死亡（%）危及生命并发症（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速28肿瘤医院麻醉科病例讨论心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加29肿瘤医院麻醉科病例讨论体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/h平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪30肿瘤医院麻醉科病例讨论高危因素不稳定冠脉综合征近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSCIII或IV级）失代偿性充血性心力衰竭31肿瘤医院麻醉科病例讨论高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病32肿瘤医院麻醉科病例讨论中危因素轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全33肿瘤医院麻醉科病例讨论低危因素高龄心电图异常（LVH、LBBB和ST－T异常）非窦性心律（如房颤）体能储备差（MET<4）脑血管意外史高血压未