病毒性肝炎的监测与控制

病毒性肝炎的监测与控制第1页，共145页，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的

监测与控制第2页，共145页，2023年，2月20日，星期一提纲甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎第3页，共145页，2023年，2月20日，星期一甲肝疾病介绍疾病监测免疫预防问题建议第4页，共145页，2023年，2月20日，星期一疾病介绍病原学

1973年Feinstone等用免疫电镜在急性肝炎病人的粪便中观察到HAV颗粒。甲肝病毒属于小RNA病毒科肝病毒属，无包膜，有一正链RNA基因，该属仅有HAV一个种。第5页，共145页，2023年，2月20日，星期一

HAV呈球形，电镜下见实心和空心两种颗粒。

实心颗粒为完整的HAV，有传染性。

空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV结构模型第6页，共145页，2023年，2月20日，星期一甲肝病毒的稳定性HAV对外界抵抗力较强耐热性：70℃大约能抵抗10min，100℃1min才能使之完全灭活。耐酸碱，对乙醚，氯仿等有机溶剂较为耐受耐高氯酸(Perchloraceticacid,300mg/L,15min20℃)耐变性剂(1%SDS存在下37℃能存活30min)-20℃或更低温度储存能存活多年。室温下可生存1周，干粪中25℃能生存30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能生存数月。目前认为HAV是抵抗外界条件变化能力最强的病毒之一。第7页，共145页，2023年，2月20日，星期一甲肝病毒的灭活高压灭菌(121℃,20min)紫外线照射(1.1W,0.9cm深度，1min)福尔马林灭活(1:400037℃72hr;3%5min或8%1min,25℃)β-丙内脂(0.03%,4℃,72hr)高锰酸钾(30mg/L,5min)碘酒(3mg/L,5min)氯气(自由氯浓度在2.0-2.5mg/L,15min)次氯酸钠(3-10mg/L,20℃5-15min)第8页，共145页，2023年，2月20日，星期一急性甲型肝炎过程第9页，共145页，2023年，2月20日，星期一全球HAV流行模式抗-HAV流行率高高/中中低很低第10页，共145页，2023年，2月20日，星期一全球HAV感染模式intermediatelowVerylow第11页，共145页，2023年，2月20日，星期一第12页，共145页，2023年，2月20日，星期一我国分省甲肝发病情况（1990-2010）第13页，共145页，2023年，2月20日，星期一流行病学传染源甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，后者数量远较前者多。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）高峰期后1周，少数患者可延长至其病后30天。急性患者排毒量大，尤其在黄疸出现之前传染性最强；虽然亚临床型感染者的排毒量不及临床患者，但因其活动不受限制，其作为传染源意义更大。

第14页，共145页，2023年，2月20日，星期一传播途径主要由粪-口途径传播粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行水源或食物污染可导致暴发流行日常生活接触多为散发性发病第15页，共145页，2023年，2月20日，星期一易感人群凡是未感染过甲型肝炎病毒的人，无论是儿童还是成人均是易感者。但由于甲肝病毒感染与社会经济状况及个人卫生习惯密切相关，故在我国，15岁以下的儿童及青少年最容易患甲型肝炎。感染后可产生持久免疫第16页，共145页，2023年，2月20日，星期一发病机制HAV经口进入体内，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后进入肝细胞内复制，2周后由胆汁排出体外。在甲型肝炎潜伏末期和黄疽出现前数日是病毒排泄高峰，处在这个时期的患者，尤其是无症状的亚临床感染者，是最危险的传染源.（输血）HAV不直接引起肝细胞损害:HAV在体外可持续感染细胞，但不造成直接的致细胞病变作用;在实验感染HAV的实验中，粪便排毒高峰及病毒血症高峰要早于临床症状的出现第17页，共145页，2023年，2月20日，星期一肝脏病理变化主要由于HAV抗原性较强，容易激活特异性CD8+T淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子(如γ干扰素)使肝细胞变形、坏死。在感染后期体液免疫亦参与其中，抗HAV产生后可能通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。第18页，共145页，2023年，2月20日，星期一在某些情况下，血液中的病毒被脂膜包裹，可能暂时躲避抗体的中和。HAV病毒感染后期，免疫系统完全将病毒从体内清除，同时伴随肝细胞的破坏和再生。一般不转为慢性但有复发的报道偶有死亡的报道第19页，共145页，2023年，2月20日，星期一病理特征急性甲肝病毒感染后的病理特征与其它类型肝炎病毒感染后的病理特征没有明显区别。各型肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。第20页，共145页，2023年，2月20日，星期一攻击前，0周。中央静脉周围，肝板，肝窦，正常。HEx200。

阴性对照(猴子)第21页，共145页，2023年，2月20日，星期一汇管区：炎症细胞侵润，主要是淋巴细胞。HEx200。

第22页，共145页，2023年，2月20日，星期一临床表现潜伏期甲型肝炎2~6周，平均4周。接触的病毒量越大，潜伏期越短。主要表现早期：发热，疲劳，肌痛，厌食，恶心，呕吐，腹泻,右上腹疼痛。黄疸后(也可无明显黄疸)：ALT升高，暗褐色尿，苍白便，巩膜，皮肤等黄染，肝脏，脾脏肿大等，临床不易与其它型病毒性肝炎相区别。成人症状通常比儿童重有隐性感染第23页，共145页，2023年，2月20日，星期一甲型肝炎诊断诊断原则：根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等进行综合分析和诊断。因为甲型肝炎的临床表现与其他急性病毒性肝炎极为相似，确诊依赖于特异性的血清学检查。第24页，共145页，2023年，2月20日，星期一诊断依据1．流行病学史：发病前15～45天内有不洁饮食史或不洁饮水史；或与急性甲肝患者有密切接触史；或当地出现甲肝暴发或流行；或有到甲肝流行地区的旅行史。2.临床表现2.1发热、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。2.2有巩膜、皮肤黄染，并排除其他疾病所致黄疸者。3.实验室检测3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高（超过正常值≥2倍）；3.2血清总胆红素（TBIL）≥1倍正常上限数值或尿胆红素阳性；3.3血清学检测：抗-HAVIgM阳性或双份血清抗-HAVIgG≥4倍升高。第25页，共145页，2023年，2月20日，星期一诊断标准1．临床病例，符合下一条即可诊断(1)1+2+3.1；(2)1+2+3.2；(3)1+2+3.1+3.2；(4)2+3.1；(5)2+3.1+3.2.2．确诊病例：临床病例+3.3。第26页，共145页，2023年，2月20日，星期一几点例外：IgM抗体阳性并不一定代表急性甲型肝炎，例如有些甲肝IgM阳性的病人并没有急性甲肝的症状。原因：HAV隐性感染；HAV急性感染后IgM长期存在；其它病毒感染或免疫疾病或药物引起的免疫细胞非特异反应；试剂本身产生假阳性。第27页，共145页，2023年，2月20日，星期一中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统暴发疫情处置疾病监测第28页，共145页，2023年，2月20日，星期一流行与暴发定义流行某地区甲肝发病水平达到近3年同期平均水平的2倍及以上（不包括暴发年数据）。暴发符合下列条件之一，即为甲肝暴发在30天内，一个学校、幼托机构、工厂等集体单位发生≥3例甲肝病例；在15天内，在一个自然村或居委会出现≥5例甲肝病例；在15天内，一个乡、镇、街道发现≥20例甲肝病例。第29页，共145页，2023年，2月20日，星期一报告原则出现甲肝暴发或流行后，按照《突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》要求报告。第30页，共145页，2023年，2月20日，星期一疫情调查调查前准备工作核实疫情现场调查病例定义病例搜索个案调查和访谈描述病例三间分布特征收集相关信息提出假设验证假设补充调查第31页，共145页，2023年，2月20日，星期一调查前准备工作人员配备：协调、调查、消毒、检测、后勤保障调查表格：个案调查表、登记表工作器具：采血管、血清管、采血器械诊断试剂：抗-HAVIgM和抗-HEVIgM消毒器械和药物：消杀药品、消毒器械其他资源：手机（充电器）、电脑（电源）、相机第32页，共145页，2023年，2月20日，星期一核实疫情核实疫情依据

“甲型病毒性肝炎诊断标准”(WS298-2008)核实内容判断诊断的真实性病例临床表现、体征、生化指标及实验室检测等判断暴发的真实性监测定义：甲肝监测定义疫情报告：报告方式、重复报告等第33页，共145页，2023年，2月20日，星期一现场调查病例定义疑似病例在某时间某范围某人群中（根据现场实际情况确定），出现无其他原因可解释的发热、乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区疼痛中任何2项者，或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄中任何1项者。临床病例疑似病例+肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）2倍或以上升高或/和血清总胆红素（TBIL）>正常上限数值或/和尿胆红素阳性。确诊病例疑似或临床病例+甲肝IgM阳性。第34页，共145页，2023年，2月20日，星期一病例搜索被动搜索法定传染病报告系统报告的病例主动搜索：按照“现场调查病例定义”和实际情况查阅医疗机构的门诊日志、出入院登记、化验室检测登记；访谈村医或个体医生了解学校、幼托机构等集体单位的人员缺勤情况及原因，通过晨检及早发现病例入户调查或知情人访谈其他方式第35页，共145页，2023年，2月20日，星期一个案调查和访谈个案调查《甲型肝炎病例个案调查表》《甲型肝炎病例一览表》主要内容：个人信息，临床症状和体症，实验室诊断，疫苗免疫史个案访谈相关流行病学因素访谈主要包括：食物、水、病例接触史、聚餐史、外出史等。第36页，共145页，2023年，2月20日，星期一第37页，共145页，2023年，2月20日，星期一描述病例三间分布特征时间分布绘制病例发病的流行曲线，并分析和解释流行模式地区分布按地区分类，比较不同地区（乡镇、自然村、岗位、车间、楼层、年级、班级等）的病例数及罹患率人群分布描述病例的年龄、性别及职业等分布，并比较罹患率第38页，共145页，2023年，2月20日，星期一收集相关信息水源种类、数量、分布及供应范围卫生状况，如周围环境、消毒情况、卫生学指标检测等食品本地生产的冷饮类、凉食、散装小食品及水产品等集体单位的疫情，了解食物供应（如食堂供餐、聚餐等）其他当地的特殊地理环境（如喀斯特地貌）、人口、经济、居住条件、特殊饮食习惯、降雨情况及甲肝疫苗史、既往发病情况等信息。结合个案访谈和疫情流行特征分析，收集当地的饮食饮水、粪便及污水处理情况。第39页，共145页，2023年，2月20日，星期一提出假设根据个案访谈信息、病例三间分布特征、饮食饮水等相关信息，综合分析并提出本次暴发可能的传播途径（水源、食源或接触等）及危险因素的假设。第40页，共145页，2023年，2月20日，星期一验证假设开展病例对照研究或队列研究验证本次暴发可能的传播途径及危险因素病例对照研究或队列研究的方法第41页，共145页，2023年，2月20日，星期一补充调查水源或食源的暴发疫情，须进一步开展水源或食物的深入调查，明确污染来源及污染途径。第42页，共145页，2023年，2月20日，星期一疫情处置病例管理病例救治学生或幼托儿童饮食行业和保育人员粪便管理和环境消毒病例粪便疫点周围环境水源和食品管理污染的食品和水源商业化流通的食品应急接种接种原则接种范围和人群疫苗种类健康教育与社会宣传良好卫生习惯饮水、食品和环境卫生疫情动态监测及时分析疫情，掌握动态评价处置措施的效果原则：应遵循边调查边处置，同时开展有针对性的处置措施。第43页，共145页，2023年，2月20日，星期一甲肝病例管理甲肝病例隔离治疗治疗原则(支持治疗和对症治疗)重症病例前期症状：黄疸加重、出血倾向、精神、胆酶分离、血氨升高、凝血酶原活动度等治疗原则：加强护理,进行监护,密切观察病情学生病例返校返校标准特殊工作人群要求返回工作岗位标准第44页，共145页，2023年，2月20日，星期一粪便管理和环境消毒粪便消毒与管理甲肝患者密切人群环境消毒消毒原则（适时适量有针对性）消毒措施（随时消毒和终末消毒）消毒方法患者排泄物（粪便）、呕吐疫源点（厕所、共同环境）注意事项第45页，共145页，2023年，2月20日，星期一应急接种应急接种原则疫情发生当地县级政府根据疫源地（点）的既往甲肝疫苗接种率、适龄人群抗-HAV抗体水平及暴露人群数量，综合评估甲肝暴发疫情蔓延风险，结合疫苗供应和需求、人群接种意愿及疫苗接种实施计划等，按照《疫苗流通和预防接种管理条例》，坚持“知情同意、自愿接种”的原则，对疫源地（点）中的易感人群适时开展甲肝疫苗或丙种球蛋白的应急接种。第46页，共145页，2023年，2月20日，星期一应急接种相关定义密切接触者同源暴露者疫苗免疫状况评估既往流行病学资料甲肝疫苗接种率调查抗-HAV抗体血清学调查在一个甲肝潜伏期内（45天）与甲肝病例或疑似病例共同居住、生活、工作或护理的人，包括甲肝患者密切接触的家庭成员、朋友（男/女），同一宿舍同学或同事，与患者同饮食的人员和护理人员等。与甲肝病例有暴露于同一种或几种可疑甲肝病毒污染的水源、食源等人群。第47页，共145页，2023年，2月20日，星期一应急接种应急接种生物制品甲肝灭活疫苗甲肝减毒活疫苗丙种球蛋白接种范围接种对象（知情同意）接种方法（接种时间）注意事项疑似异常反应监测与处置应急接种评价与总结第48页，共145页，2023年，2月20日，星期一健康教育与社会宣传日常的健康教育与宣传形式：媒体、专栏、专题讲座、知识竞赛、墙体标语等对象：城乡居民，重点是学校、幼托机构等密集场所的人群内容：甲肝可防、可治、可控疫情后的健康教育与宣传形式：专栏、专版及电视专题讲座；折页、传单、海报、招贴画对象：疫点（区）城乡居民，重点是可疑或疑似病例密切接触人群内容：甲肝可防、可治、可控，消除群众恐慌甲肝相关症状，及时就诊及就诊医院等相关信息疫源地（点）消毒及消毒方法开展流行病学调查的目的和意义第49页，共145页，2023年，2月20日，星期一标本采集与运送血清采集数量病例数<10例的暴发疫情，采集全部病例标本；病例数≥10例的暴发疫情，采集10例病例标本血清采集及运输检测项目与方法抗-HAVIgM抗-HEVIgMHAV核酸检测(RT-PCR)及基因分型检测第50页，共145页，2023年，2月20日，星期一标本的收集和储存标准的血清分离和储存方法，可获得准确的HAVIgM、IgG结果；4℃条件下可储存3周以上，抗体滴度稳定，但血清的反复冻融会导致抗体滴度下降粪便标本可在-20℃

～-70℃中保存6个月以上而无抗原性的显著降低，但应避免反复冻融，否则会降低病毒感染滴度HAV储存在4℃一个月左右，感染性降低不太明显，但长时间储存病毒感染性滴度可明显降低(在各种水质中，5℃经12周后，HAV存活率大于10%)第51页，共145页，2023年，2月20日，星期一调查处理报告和信息反馈调查处理初次报告疫情现状、疫情调查和分析、控制措施，下步工作调查处理进展（阶段）报告疫情进展、控制效果，下步工作调查处理总结报告疫情全面分析、控制措施及效果，经验与教训信息交流与反馈第52页，共145页，2023年，2月20日，星期一第53页，共145页，2023年，2月20日，星期一第54页，共145页，2023年，2月20日，星期一部门职责成立组织和管理机构各部门职责分工政府（领导协调组）卫生行政部门疾病预防控制机构（CDC）县级CDC市级CDC省级CDC医疗机构疫情暴发单位工商、公安等部门第55页，共145页，2023年，2月20日，星期一下面为近几年国内外甲肝病毒暴发流行的案例，运用了现场流行病学与分子流行病学相结合的方法进行分析研究第56页，共145页，2023年，2月20日，星期一食用葱引起的甲肝暴发流行第57页，共145页，2023年，2月20日，星期一JFoodProt.2006Jun;69(6):1468-72Greenonions:potentialmechanismforhepatitisAcontamination.ChancellorDD,TyagiS,BazacoMC,BacvinskasS,ChancellorMB,DatoVM,deMiguelF.DepartmentofUrology,SchoolofMedicine,UniversityofPittsburgh,Pittsburgh,Pennsylvania15213,USA.

通过实验检测greenonions(葱)中甲肝病毒的污染：发现HAV不但可以污染葱的表层，而且病毒可以经根部吸收，污染葱的内层，一但进入内层，病毒是不可能通过清洗去掉的第58页，共145页，2023年，2月20日，星期一第59页，共145页，2023年，2月20日，星期一橙汁引起的甲肝暴发流行：通过流行病学调查，2004年发生一起德国及欧洲其它国家的游客，由于在埃及的一家旅馆中饮用澄汁(Orangejuice)引起的甲肝暴发流行,共351人发病。(旅馆员工IgM阴性，是供应商的问题，发现澄汁在生产过程中并没有加热，卫生条件不好,虽然其员工IgM也是阴性，但其经常更换员工)提示在旅行前进行有效的甲肝疫苗免疫的重要性。第60页，共145页，2023年，2月20日，星期一第61页，共145页，2023年，2月20日，星期一同性恋人群中甲肝暴发流行最近有报道HAV可以在同性恋人群中引起传播，可以在短期内在多个性伴间引起传播，与其特殊的性行为有关。应该在这类人群中采取预防和控制措施，例如注射甲肝疫苗，良好的卫生习惯及宣传教育等。第62页，共145页，2023年，2月20日，星期一免疫预防甲肝疫苗上世纪九十年代中期开始使用作为二类疫苗自愿接种2007年我国将甲肝疫苗纳入免疫规划暴发疫情应急接种我国市场有多种不同类型甲肝疫苗免疫原性安全性第63页，共145页，2023年，2月20日，星期一目标与措施将甲肝疫苗纳入国家免疫规划，逐步提高适龄儿童接种率最终降低甲肝发病率和消除甲肝控制甲肝暴发第64页，共145页，2023年，2月20日，星期一中国痢疾和甲肝发病与GDP水平比较第65页，共145页，2023年，2月20日，星期一预防控制措施—常规免疫疫苗种类接种对象（月龄）接种剂次接种部位接种途径接种剂次甲肝减毒活疫苗181上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml甲肝灭活疫苗18，24－3022剂次间隔≥6个月上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml第66页，共145页，2023年，2月20日，星期一不同地区甲肝发病率差异较大学校和幼托机构是甲肝暴发主要场所各地甲肝暴发疫情调查处置能力差距较大加强疫情监测，及早发现甲肝聚集性病例问题建议第67页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙肝疾病介绍疾病监测免疫预防问题建议第68页，共145页，2023年，2月20日，星期一疾病介绍病原学乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV),是一种嗜肝DNA病毒。

第69页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBV侵入肝细胞示意图HBV侵入肝细胞的机制尚未完全明了第70页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙肝病毒生物学特性对HBV易感的动物很局限，灵长类动物如黑猩猩是较理想的动物模型。体外培养HBV尚未取得满意效果。HBV基因组易突变，大部分突变为沉默突变，无生物学意义。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌的发生等有关第71页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37℃可存活7天，在血清中30~32℃可保存6个月，-20℃可保存15年。100℃10分钟、65℃10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2%苯扎溴铵及0.5%过氧乙酸敏感。第72页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBsAg与抗HBs：成人感染HBV后最早1~2周，最迟11~12周血中首先出现HBsAg。无症状携带者和慢性患者HBsAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg本身只有抗原性，无传染性。抗HBs是一种保护性抗体，抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期，过去感染及乙肝疫苗接种后。抗原抗体系统第73页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBcAg与抗HBc：血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的HBcAg极少，故较少用于临床常规检测。HBcAg有很强的免疫原性，HBV感染者几乎均可检出抗HBc。抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在6个月内消失，抗HBcIgM阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作。抗HBcIgG出现较迟，但可保持多年甚至终身。第74页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBeAg与抗HBe：HBeAg是一种可溶性蛋白，一般仅见于HBsAg阳性血清。急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg，在病变后期消失，如果HBeAg持续存在预示趋向慢性。在慢性HBV感染时HBeAg是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。转换过程通常意味着集体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。抗Hbe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。第75页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA:血液中HBVDNA主要存在于Dane颗粒内，检测前必须裂解病毒。HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志。定量检测HBVDNA对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。

分子生物学标志第76页，共145页，2023年，2月20日，星期一流行病学传染源:主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBVDNA含量呈正比关系。

第77页，共145页，2023年，2月20日，星期一

HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。传播途径第78页，共145页，2023年，2月20日，星期一母婴传播主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。第79页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。

流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。第80页，共145页，2023年，2月20日，星期一抗HBs阴性者婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗HB是，因而普遍易感。高危人群感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。易感人群第81页，共145页，2023年，2月20日，星期一有地区性差异低度流行区：HBsAg携带率0.2%~0.5%（北美、西欧、澳大利亚）；中度流行区：HBsAg携带率2%~7%（东欧、地中海、日本、俄罗斯）；高度流行区：HBsAg携带率8%~20%（热带非洲、东南亚）；中国1992年全国乙肝血清流调，HBsAg阳性率9.75%2006年全国乙肝血清流调，HBsAg阳性率7.18%乡村高于城市，南方高于北方，西部高于东部流行特征第82页，共145页，2023年，2月20日，星期一第83页，共145页，2023年，2月20日，星期一人群HBsAg携带率下降

第84页，共145页，2023年，2月20日，星期一有性别差异：男性高于女性，男女比例约为1.4:1无明显季节性以散发为主有家庭聚集现象婴幼儿感染多见第85页，共145页，2023年，2月20日，星期一免疫清除期非活动或

低复制期再活动期不治疗

但应检测免疫耐受

需治疗

不治疗

但应检测

需治疗

HBV携带者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活检-自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活检+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活检++非活动状态

HBsAg携带者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活检-第86页，共145页，2023年，2月20日，星期一急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

婴幼儿期自然史第87页，共145页，2023年，2月20日，星期一发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于

HBeAg

阴性者。HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV

DNA持续高水平等。自然史第88页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎的发病机制非常复杂，目前尚未完全明了。乙型肝炎慢性化的发生机制尚未充分明了，有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答即可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。发病机制第89页，共145页，2023年，2月20日，星期一机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎，成年感染HBV者常属于这种情况，大部分病人可彻底清除病毒；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，以及在多种细胞因子参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。第90页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。血清HBVDNA含量的变化与大部分慢性乙型肝炎的急性发作有着密切的关系，乙型肝炎病毒的复制启动和激发了机体的免疫反应，导致了肝细胞的损伤。慢性HBV携带者的发生机制可能与年龄、遗传等因素有关。初次感染HBV的年龄越小，慢性携带率越高。第91页，共145页，2023年，2月20日，星期一临床表现潜伏期乙型肝炎1~6个月，平均3个月。主要表现急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎；慢性肝炎，急性肝炎病程超过半年；重型肝炎（肝衰竭）；淤胆型肝炎肝炎肝硬化第92页，共145页，2023年，2月20日，星期一诊断标准中华人民共和国卫生行业标准《乙型病毒性肝炎诊断标准》(ws299-2008)2008-12-11发布2009-06-15实施第93页，共145页，2023年，2月20日，星期一第94页，共145页，2023年，2月20日，星期一诊断原则：乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBVDNA检测结果。诊断分类：1、急性乙肝2、慢性乙肝3、乙肝肝硬化4、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌

第95页，共145页，2023年，2月20日，星期一疑似急性乙肝病例HBsAg阳性近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。HBsAg阳性肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。HBsAg阳性+以上任意一条即可诊断为疑似急性乙肝病例第96页，共145页，2023年，2月20日，星期一确诊急性乙肝病例疑似急性乙肝病例有明确证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性抗-HBcIgM阳性1∶1000以上肝组织学符合急性病毒性肝炎改变恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转疑似急性乙肝病例+以上任意一条即可诊断为确诊急性乙肝病例第97页，共145页，2023年，2月20日，星期一疑似慢性乙肝病例❶急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月❷慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌，蜘蛛痣和肝、脾肿大等❶HBsAg阳性续时间不详，抗HBcIgM阴性❷慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌，蜘蛛痣和肝、脾肿大等❶HBsAg阳性续时间不详，抗HBcIgM阴性❷血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等第98页，共145页，2023年，2月20日，星期一确诊慢性乙肝病例❶急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月❷血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等❸血清HBeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因❶急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月❷肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点❸血清HBeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因❶.HBsAg阳性续时间不详，抗HBcIgM阴性❷血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等❸血清HBeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因❶HBsAg阳性续时间不详，抗HBcIgM阴性❷肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点❸血清HBeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因第99页，共145页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断：慢性HBV携带者疑似病例确诊病例❶血清HBsAg阳性史6个月以上❷1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在正常范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等❸HBeAg阳性，血清HBVDNA可检出❶血清HBsAg阳性史6个月以上❷1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在正常范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等❸HBeAg阳性，血清HBVDNA可检出❹肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化第100页，共145页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断：非活动性HBsAg携带者疑似病例确诊病例❶血清HBsAg阳性史6个月以上❷1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在正常范围❸HBeAg阳性，抗-Hbe阳性或阴性，血清HBVDNA检测不到❶血清HBsAg阳性史6个月以上❷1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在正常范围❸HBeAg阳性，抗-Hbe阳性或阴性，血清HBVDNA检测不到❹肝组织学检查无明显炎症或炎症轻微第101页，共145页，2023年，2月20日，星期一急性乙肝与慢性乙肝HBsAg阳性时间（6个月）乙肝患者与乙肝携带者

是否有肝功异常及（或）肝炎的临床体征第102页，共145页，2023年，2月20日，星期一HBV感染的标记物判定标准

1.血清HBsAg阳性2.血清HBVDNA阳性3.肝内HBcAg阳性和（或）HBsAg阳性，或HBVDNA阳性有以上任何一项阳性者可诊断为HBV感染急性HBV感染标记物判定标准1.病程中HBsAg由阳性转为阴性，可伴有抗-HBs阳转。2.抗-HBcIgM滴度高水平（>1∶1000)，而抗-HBcIgG阴性或低水平慢性HBV感染标记物判定标准

抗-HBcIgM滴度不高或阴性，但血清HBsAg或HBVDNA任何一项阳性持续半年以上。

第103页，共145页，2023年，2月20日，星期一背景自从1990年病毒性肝炎分型报告以来，乙肝报告发病率逐年持续上升，直至近几年才有所下降。国家疾控开始在少数省份设点进行乙型肝炎监测。2012年，中央财政安排专项资金，在全国所有31省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团开始设点进行乙型肝炎监测。

疾病监测第104页，共145页，2023年，2月20日，星期一第105页，共145页，2023年，2月20日，星期一第106页，共145页，2023年，2月20日，星期一提高乙肝病例分类诊断的准确性了解监测地区急性乙肝发病情况明确急性乙肝发病的危险因素监测目的第107页，共145页，2023年，2月20日，星期一第108页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙肝病例报告卡附卡1、HBsAg阳性时间:>6个月/6个月内/未测或不详2、抗-HBcIgM1:1000稀释检测结果:阳性/阴性/未测3、本次ALT：

U/L4、首次出现乙肝症状和体征的时间:

年

月/无症状5、肝组织穿刺检测结果:急性病变/慢性病变/未测6、恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转:阳性/阴性/未测第109页，共145页，2023年，2月20日，星期一第110页，共145页，2023年，2月20日，星期一第111页，共145页，2023年，2月20日，星期一第112页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎的防控应以“预防为主”，其中乙肝预防措施包括

乙肝疫苗接种传播途径预防意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理

免疫预防第113页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群。高危人群：医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。第114页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。第115页，共145页，2023年，2月20日，星期一方法一方法二方法三单用乙型肝炎疫苗阻断应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，同时在不同部位接种

乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。阻断母婴传播的阻断率为87.8%可显著提高阻断母婴传播的效果不如前者方便，但其保护率略高于前者。剂量：乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU重组酵母乙型肝炎疫苗，10μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，20μg新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。母婴阻断（HBsAg阳性母亲）第116页，共145页，2023年，2月20日，星期一接种对象接种方法和剂量HBsAg阴性母亲的新生儿5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童5μg或10μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗成人20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。第117页，共145页，2023年，2月20日，星期一早产儿的接种应该尽早给早产儿接种疫苗。美国儿科学会(AAP)建议，在大多数情况下，对早产儿(包括低出生体重儿)，不管出生体重和出生月龄，应按足月儿的免疫程序进行接种疫苗。我国目前暂定体重＜2500g的早产儿暂缓接种BCG，其他可按常规进行。(《预防接种实践与管理》)第118页，共145页，2023年，2月20日，星期一接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫。

第119页，共145页，2023年，2月20日，星期一5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区第120页，共145页，2023年，2月20日，星期一切断传播途经大力推广安全注射(包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护(StandardPrecaution)原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。第121页，共145页，2023年，2月20日，星期一进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。第122页，共145页，2023年，2月20日，星期一意外暴露后HBV预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：

1、血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。

2、主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。第123页，共145页，2023年，2月20日，星期一对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。第124页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。第125页，共145页，2023年，2月20日，星期一2013年我国乙型肝炎病例报告情况病例分类急性慢性未分类合计临床诊断49794339855319103,696实验室确诊58618583205217455859,278疑似诊断1529454629929,067病原携带者24768762580032,923合计653736380253015661,004,964问题：1、大量报告临床诊断病例、病原携带者2、大量报告未分类病例问题建议第126页，共145页，2023年，2月20日，星期一问题：目前的诊断标准不能特别的准确区分新发病例、再就诊病例、慢肝急性发作，因此各地对乙肝报告把握不一致。第127页，共145页，2023年，2月20日，星期一乙肝报告准确性问题按照诊断标准明确诊断急性乙肝慢性乙肝携带者（不报告）对乙肝治疗、预后非常关键对掌握乙肝防控情况非常关键可进一步明确报告病例在传染病报告范围内

个别医生对乙肝报卡病例分类不清、报告范围不明。临床诊断病例被报告、未分类病例报告比例较大、不排除携带者被报告。第128页，共145页，2023年，2月20日，星期一丙肝疾病介绍疾病预防第129页，共145页，2023年，2月20日，星期一病原学丙肝病毒为RNA病毒抗原抗体系统HCVAg与抗HCV：血清