眼外伤手术治疗

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我国是眼外伤的高发国家。眼外伤涉及眼部的各个结构，同是与颌面颅脑外科也有紧凑的联系。眼外伤手术的正确实施，可以显著提高眼外伤的治疗水平，降低眼外伤的治盲率，减轻由于眼外伤对国家、社会和人民健康所造成的损失。

本次进修于同仁眼科医院眼外伤组进行了三个月的学习，下面与大家共同学习一下眼外伤的治疗，同时也汇报一下三个月以来的所见所闻，以下内容一定有大量不足之处，请大家多多批评指正。

据资料报道眼外伤患者主要发生在30岁以下的青年人，外伤被认为是3岁以上儿童眼球摘除的主要原因之一。以首都医科大学北京同仁医院眼科中心为例，每年收治的严重眼外伤住院患者近2000例，90%为青年男性，就其至伤原因分析，其中多数是可以预防的。因此，最大限度减少眼外伤所带来的伤害是最为有效的防盲治盲手段。

对于单纯性眼外伤患者，根据外伤类型决定是否进行一期急症手术治疗。其中眼部化学伤、热烧伤必需争分夺秒地进行眼科急诊处理，对于日后形成睑球粘连、角膜混浊等应择期进行羊膜移植、角膜移植、眼睑整形等手术治疗。

需急症进行手术外伤包括：1、眼睑皮肤、睑板裂伤2、下泪小管裂伤、眼外肌撕裂伤3、不能自行愈合、较大的结膜裂伤4、眼球破碎伤或伴内容脱出或疑有巩膜裂伤需眼球探查5、前房积血有角膜血染危险者6、继青需前房穿刺放液或冲洗控制眼压7、外伤障致晶体囊膜破碎、晶体脱位致瞳孔阻滞的继青8、角膜、前房异物，晶体内异物伴前囊膜破碎，眼前段磁性异物9、眼内炎等。

可在做出明确诊断和经过充分术前准备后进行，包括1、外伤障尚无晶体皮质溢出但有形成瞳孔阻滞危险者2、睫状体断离范围较大，考虑药物治疗无效者3、眼内非磁性金属异物、位于后玻璃体或视网膜的磁性异物4、玻璃体积血伴网脱5、孔源性网脱6、眶壁骨折合并有眼外肌、眶内容物嵌顿者7、眶内金属异物8、眶内血肿造成进行性眼球突出、压迫视神经者9、视神经管骨折一、眼外伤病史采集

1、受伤时间、致伤原因

2、受伤环境和特性：感染机率、致伤物性质

二、临床检查

1、视力：降低因素：眼表、眼内、眼压、视神经损伤、癔症、伪盲2、眼压

3、眼睑检查：注意眼睑外观、位置及运动度：眶壁骨折可有捻发音；颅底骨折可

伴眼周瘀血，熊猫眼征；对颈内动脉-海绵窦瘘者应听诊眼部和颞部，可闻及吹风样杂音。

4、裂隙灯检查：眼前段的详细检查

5、玻璃体视网膜检查：直接和间接眼底镜的联合检查

6、视盘检查：视盘颜色、边界，是否有水肿、出血，C/D比值是否增大。7、眼球运动和眼眶检查：排除破碎伤后，检查是否存在复视、眼球运动障碍、有

无内陷、突出、偏移，眶缘有无缺损。

三、影像学检查

1、X线平片检查：眼球穿通伤排除异物、骨折

2、CT检查：疑眼内异物或眼球运动障碍；眶壁是否有骨折及与眼外肌的关系；后巩膜破碎伤观测眼环是否完整。

3、超声检查：眼前部伤口处理后行：B超、彩超、超声生物显微镜（UBM），了

解玻璃体积血和机化程度；晶体脱位状况；眼内异物位置和大小形状；视网膜

脉络膜脱离状况；除外后巩膜破碎伤或眼球萎缩。

一、

眼外伤处理原则

术前用药：

抗生素：急诊术前频点；择期手术术前3日QID；感染倾向者术前3日口服或静滴至术后一周。

散瞳剂：除急诊外眼外伤手术术前充分散瞳。眼后段手术：术前用阿托品凝胶BID+术前1小时复方托吡卡胺Q10*6；白内障等眼前段手术：复方托品酰胺；合并虹膜后粘：球结膜下注射混合散瞳剂；术中为持续散大瞳孔：短效散瞳剂棉片致结膜囊。

缩瞳剂：角膜深层异物及睫状体离断复位术术前缩瞳：1%~2%毛果芸香碱Q10*6术前1小时

镇静剂：术前一晚舒乐安定1~2mg。或术前肌注安定、氯丙嗪、异丙嗪或度冷丁止血剂：@注射用血凝酶1kuim术前半小时

降眼压药物：眼压高的原发或继发青光眼病人，给予乙酰唑胺、甘露醇。一般不选用口服制剂（异山梨醇口服液），咽部不适，咳嗽影响手术。糖皮质激素：眼内炎反应重的病人术前用，醋酸泼尼松龙片30mgQM>7天要逐渐减量。

非甾体抗炎药：有效减轻与前列腺素释放有关的炎性反应。如：双氯芬酸钠、普贤拉洛芬眼液QID或口服布洛芬0.1TID、消炎痛等。全身用药：眼外伤合并全身疾病术前坚持全身用药，抗血小板凝聚药物术前一周停用。

二、术前眼部准备

1、冲洗泪道2、剪除睫毛3、冲洗结膜囊4、标记5、结膜囊细菌培养：连续三天做三

次培养，不必需。

三、消毒四、麻醉

（一）局部麻醉

1、表面麻醉：爱尔卡因或地卡因3~4次2、浸润麻醉

3、神经阻滞麻醉：面神经阻滞、球后阻滞（二）辅助措施

为加强麻醉效果，延长麻醉时间，减少麻醉药物中毒，采取以下措施：

1、应用混合制剂：2%利多卡因+0.75%布比卡因1：1混合，作用迅速时间延长。2、麻药参与1：1000肾上腺素可减少出血，散大瞳孔。一般10ml麻药加3~4滴

1：1000肾上腺素，一般配制浓度为1：200000.高血压患者慎重。3、眼外伤患者常全并手术区瘢痕，麻药中参与透明质酸酶，以提高麻药的渗透性。

一般10ml麻药加750U透明质酸酶。4、高度紧张，对疼痛敏感病人手术同时静脉给予安定或术前肌注安定。

（三）全麻

五、眼外伤手术器械及设备

1、手术器械：显微手术器械+整形及眼眶外科手术器械+特别

2、手术设备：手术显微镜、超声乳化机、玻切机、冷凝器、激光机、双目间接检眼镜、显微眼内窥镜等。

3、其他:手术缝针线、人工晶体、粘弹剂、眼内填充物（如惰性气体、硅油等）、

羟基磷灰石义眼台（片）、异体巩膜等。

六｜术后常规处理

（一）术后用药

1、抗生素：眼液4~6次每日，合并感染者结下或半球后注射妥布2万U，必要时加

地米2.5mg1~2次每日。小手术口服抗生素，严重外伤静滴抗生素。

2、散瞳剂：为活动瞳孔、减少粘连、便利查眼底、松弛捷状肌、减轻疼痛，术后可

给散瞳剂。1%阿托品或复方托品酰胺点眼2次每日。

3、激素：减轻炎症反应、促进术后恢复。口服泼尼松片30mgQM或地塞米松5~10mgQDivgtt(三天)，注意及时停或减量。糖尿病或高血压等慎用或禁用。4、非甾体类消炎药：减轻炎症反应局部应用或口服。

5、止血药：云南白药0.50Bidpo或安络血5mgtidpo，出血量大肌注立止血。6、降眼压药物：术后眼压高需局部或全身应用降眼压药，控制2周左右仍不满意者，

考虑抗青光眼手术。

7、角膜营养药：贝复舒眼凝胶BID，角膜水肿严重者可局部点高渗剂，如3%氯化

钠或50%葡萄糖点眼Q10*3每日二组，必要时静脉推注50%葡萄糖40ml+维生素C2g，每日一次。糖尿病人阻止静推葡萄糖。8、镇静剂及止痛剂：如强痛定等。布洛芬0.1tid

9、全身疾病用药：全身用药同时注意术后保持水电解质平衡，血压、血糖平稳，防

止便秘。

（二）术后体位

眼眶手术有引流条者，应向引流方向侧卧位。内眼手术一般仰卧位。玻璃体内气体填充或硅油填充者需俯卧位1~2周。硅油或惰性气体半衰期？？？？，其它神态保持头低位。

（三）术后观测及处理

视力、眼压、裂隙灯下观测伤口愈合状况，眼前节及后节，无晶体眼的硅油界面，虹膜周切孔是否通畅；眼底网膜复位状况及周边激光斑的状况。眼部整形手术后的眼外观，视力状况。必要可借助辅助检查。

眼外伤诊治思路（一）钝挫伤（二）破碎伤（三）异物伤（四）化学伤眼外伤急症手术

眼外伤急症一期手术治疗无论对于日后患者眼部外观美容、眼附属器功能重建、视觉功能恢复，还是对以后二期手术治疗创造条件是尤为重要的。如；角膜的一期缝合一、眼睑裂伤缝合

单纯性的裂伤一期缝合；动物撕咬致皮肤撕脱伤：双氧水局部冲洗和创口消毒+破伤风和狂犬疫苗+暴露48-72小时再处理。

术前：生理盐水创口冲洗，污染重（妥布霉素+生理盐水1：1，压迫止血。

手术：探查伤口深度，清理异物，浅层伤口5-0黑丝或多或6-0可吸收，针距3-4mm，距创缘1.5-2mm;

创口的处理：整齐的、不规则的（V形切除长边）、平行睑缘的可皮内缝、垂直

睑缘的Z形缝合、深层的、伤及眶隔的、伤及骨膜的

止血：压迫法，小动脉：止血钳夹持2-3分钟或热凝，尽量不结扎；2%利多卡

因5ml+0.1%肾上腺素0.1ml

注意要点：泪小管损伤、内眦韧带损伤、外眦韧带损伤、提上睑肌损伤、深伤口术后加压包扎

合并睑板裂伤：麻药注入睑板根部皮下及穹窿部结膜下；修整创缘，6-0可吸收线，顺序灰线-前-后睑缘，标准：创缘部位轻隆起，睑缘呈轻度外翻，睑板缝线10天拆除。

二、泪小管断裂吻合

注意麻药尽量少，动作尽量轻，尽量减少不必要的组织刺激，缝管周软组织，尽量一期吻合。

三、结膜裂伤缝合术

普通伤口>=10mm,有张力的伤口>=5mm，荧光素染色可确定裂伤范围。用可吸收线或5-0以下丝线，术后抗生素眼液、眼膏使用5-7日拆线。

注意：缝合时勿使筋膜组织嵌顿，松解结膜或转移结膜瓣；注意泪阜和半月皱壁的解剖关系，结膜线结勿触及角膜，对位要确凿，勿卷边，避免缩窄结膜囊。四、角膜裂伤缝合

特别注意晶体透明的角膜裂伤缝合，避免术后白内障发生及角膜散光。（一）单纯角膜缝合

适应证：无前房；小伤口包扎观测1-2日仍有“溪流征〞；伤口有虹膜嵌塞；角膜板层裂伤（伤口深、范围大）

术前：详细病史、检查轻柔、必要时表麻、除外球内异物、伤后24小时内TAT手术：开睑（缝线开睑），修整创缘，10-0线，先缝成角部位，光学区4mm以内跨度要小以减少散光，避免虹膜嵌塞。标准：达水密或确实的气密。

方法：休止缝合、连续缝合、8字缝合、荷包式缝合

深度：周边4/5角膜厚度，瞳孔区1/2-2/3厚度；进出针距创缘1.5-2mm，垂直创缘，

深度一至

过浅：创口后部裂开，虹膜嵌顿

过深：针孔房水渗漏，增加眼内感染机遇

跨度过大：缝线张力不易控制，增加瘢痕形成

跨度过小：线节不声导入，致术后异物感

注意水肿角膜缝合，角膜水肿消退后的缝线松解，形成角膜漏。

（二）特别角膜裂伤缝合

1、角巩膜缘创口：6-0线缝巩膜侧，10-0线缝角膜侧

2、斜行创口：图

3、三角形创口：先缝尖角，后二边斜向尖端4、T形、星形、花瓣状创口

5、组织缺损创口：术后形成白斑、散光难以避免，行结膜瓣掩盖，二期前房成形和角膜移植。

（三）并发症处理：1、虹膜脱出2、注入空气前房不形成（眼压升高）3、开可避免的虹膜前粘（不在瞳孔区无妨）

术后：抗炎，每日换药、术后2日改眼垫，结下注射，结膜瓣掩盖包扎数日，阿托品散瞳2周，术后1个月拆线（有主张三个月拆视状况而定）（三）重点注意

缝合目的：恢复眼球密闭防止感染；

避免同一部位反复缝合；

术毕保证前房形成、伤口密闭，眼前段结构恢复（注生理盐水或无菌空气）；

术中维持眼压、保护晶体、保护角膜内皮；粘弹剂要术后去除

四、角膜缝合+白内障摘除

适应证：1、伤口大，晶体前囊破碎、皮质入前房、前房极浅或无

2、晶体完全混浊、膨胀，估计不久需手术者

注意要点：若晶体前囊破碎较大，很难避免近期行白内障手术，此时可考虑与角膜裂伤

缝合同时行白内障手术。但是，一旦晶体后囊破碎，前段炎症就有可能突破此屏障而引起玻璃体炎症，后果更炎重，此种状况下与破碎伤同时行白内障手术应十分慎重。术中后囊破碎，并行大量灌注液冲洗的，有可能对玻璃体进行了侵扰，术后全身应积极应用抗生素，预防感染。角膜损伤严重时过多的眼内操作会加重角膜内皮丢失，引起不可逆的角膜失代偿。所以多数状况下，应待角膜伤口水肿好转，眼内各组织未形成固定粘连时，再作玻璃体手术。一般在急诊术后1-2周。

对无晶体眼人工晶体植入时机：

1、原则上应在角膜拆线后一个月，验光检查矫正视力达到较满意后，方考虑植入人工晶体

2、3岁以上患儿为避免弱视形成，宜在眼内状况允许时尽早植入人工晶体3、二期行玻璃体手术者，若眼底状况允许，可联合人工晶体植入