胎儿超声异常的临床咨询妇产年会课件

胎儿超声异常的临床咨询青岛市妇幼保健院超声医学在出生缺陷二级预防的作用是无可替代的超声医学是预防医学的一部分不管使用哪种方法，亦不管妊娠在哪一阶段，即使让最有名的专家进行彻底的检查，期望能够将所有的胎儿畸形均能检测出是不现实也是不合情理的（美国妇产科医师协会警告）《母婴保健法》第十八条第二项规定的严重缺陷是指：无脑畸形、脑积水、脊柱裂、脑脊膜膨出等内脏膨出或内脏外翻四肢短小畸形其它严重的胎儿畸形非致命畸形估计胎儿出生后并不影响其生命质量、或有治疗手段的单发畸形、或某些诊断不明确的B超指征，如：单纯轻度肾盂扩张、轻度脑室扩张其产前诊断与处理是一个复杂而困难的问题，要慎重对待处理原则：对胎儿进行染色体分析和⁄或其它相关检查，以排除可能的原因和预后，排除可能影响胎儿生命质量的严重疾病在尊重夫妇意愿的原则上，建议加强产前的随访观察，避免盲目的终止妊娠一、神经系统胎儿畸形的超声检查无脑畸形露脑畸形脑膨出脊柱裂脑积水—侧脑室体部宽度>15mm前脑无裂畸形—主要为脑结构异常与面中轴异常小头畸形—双顶径与头围径线显著小于孕周先天性蛛网膜囊肿Dandy-Walker畸形—小脑蚓部发育不全、第四脑室囊性变、并发脑积水孔洞脑—脑实质内有囊性腔隙，内含脑脊液又称贯通脑胎儿神经系统畸形的超声检查适应症母亲为高龄孕妇年龄大于35岁母亲血清三联试验值过高或过低孕妇本人或家族有遗传疾病史或曾经生过神经管缺陷儿夫妇本身患有先天性缺陷疾病，如脊柱裂、先心病或染色体平衡异位等母亲患有代谢性疾病如糖尿病、苯丙酮尿症等母亲孕期接触过有害物质，如放射性或药物等母孕期有过感染史胎儿宫内生长受限羊水过多二、胎儿颜面部畸形唇腭裂小眼畸形、无眼畸形、独眼畸形、猴头畸形小下颌畸形眼距过近—全前脑、染色体畸形、三角头畸形、小头畸形、母亲苯丙酮尿症、强直性肌营养不良、眼齿发育不良综合征眼距过远—染色体畸形、Turner综合征、前额部脑右室双出口—占1.67%，两条大动脉均发自右心室和伴发室间隔缺损永存动脉干—占1.5%~3.0%,主动脉—肺动脉共干肺动脉狭窄、肺动脉闭锁—占10%~20%；1%~3%主动脉狭窄、主动脉弓离断—占3%~6%；1%全肺静脉回流异常—占2%，肺静脉与右心房没有连接胎儿心脏肿瘤—罕见，横纹肌瘤、畸胎瘤、纤维瘤、脂肪瘤、粘液瘤、血管瘤等胎儿心脏位置异常—胸外心脏、胸内心脏位置异常胎儿心脏超声检查指征1、胎儿因素：系统超声检查可疑胎儿心脏异常心外畸形胎儿水肿胎儿颈后透明层厚度增加（≥3mm）胎儿心率失常严重胎儿宫内生长受限单脐动脉其它四、胎儿胸腔异常先天性肺发育不良—可由羊水过少、骨性胸廓小、胸腔内肿瘤、心脏扩大等引起先天性肺囊肿腺瘤样病变—为肺组织错构畸形隔离肺-以血管发育异常为基础的发育缺陷，50%~70%可部分或完全萎缩胸腔积液—有原发性乳糜胸；胎儿水肿的一个继发性改变先天性膈疝—膈肌发育缺陷导致腹腔内容物疝人胸腔五、胎儿消化系统畸形食道闭锁—常与食道瘘同时存在，半数以上伴有先心和胃肠畸形，常有羊水过多。幽门梗阻—较少见十二指肠闭锁与狭窄—是围生期常见的肠梗阻，约40%为21三体。小肠闭锁—少见，与肠道血循环障碍有关。肛门闭锁—是消化道闭锁与狭窄中最常见的，与肠道血循环障碍有关。胎腹膨隆，肠腔扩张。（正常胎儿25周时结肠直径<7mm，足月时<18mm）粪便性腹膜炎—是在胎儿期肠道穿孔后引起的化学性腹膜炎超声检查适应症产科医生提出的重点器官检查临床诊断羊水过多甲胎球蛋白升高有胎儿先天畸形史或家族畸形生产史有过风疹或病毒感染史先天性肾盂输尿管连接处梗阻—手术膀胱输尿管连接处梗阻—40%自行缓解；手术输尿管囊肿先天性巨输尿管—自行缓解；手术巨膀胱—小结肠—肠蠕动过缓综合征—致命性遗传病膀胱外翻—手术新生儿生殖器畸形七、胎儿腹壁畸形脐膨出—20%~50%可能伴发心脏、肾脏、胃肠道、面部、神经管及肢体畸形；可发生多种染色体异常裂腹畸形腹股沟斜疝八、骨骼系统与肢体异常致死性侏儒软骨发育不全—致死性成骨发育不全—脆骨-蓝巩膜-耳聋综合征先天性桡骨发育不全或缺如先天性肢体缺陷和截肢先天性手畸形—单纯多指预后良好；裂手有明显家族遗传史，可伴有智力障碍；先天性马蹄内翻足—单纯性者预后好人体鱼序列征—致死性十、胎儿肿瘤颈部淋巴水囊瘤—与染色体异常有关脉络丛囊肿—与染色体异常有一定关系；可能可并多发畸形；未合并其它畸形的脉络丛囊肿对胎儿发育无重要意义胎儿心脏肿瘤—心脏横纹肌瘤-终止妊娠胎儿骶尾部畸胎瘤—80%良性；12%恶性；18%合并其它畸形胎儿肾脏肿瘤—错构瘤胎儿卵巢肿瘤超声胎儿软标志筛查及意义产科超声检查还可发现被认为是正常变异的一些现象。这些超声表现异于胎儿正常解剖结构，但不同于胎儿解剖结构畸形，同增加围产期或遗传性疾病危险的胎儿生长发育迟缓也无关，但有这些超声表现的胎儿，单倍体异常的危险性增高。这些超声表现被称为胎儿“软标志”。

加拿大妇产协会制定的临床实践指南规定：每一位孕妇在16～20孕周时均应接受一次常规超声检查。16～20孕周产科超声检查除常规的测量外，应观察8个胎儿软标志，其中5个(颈背部皱褶厚度、肠管回声增强、轻度脑室扩张、心内局灶性强回声及脉络丛囊肿)与胎儿单倍体异常有关，有些病例有非染色体异常。另3个(单脐动脉、Magna囊扩大及肾盂扩张)单独存在时常与非染色体异常有关。2、肠管回声增强与胎儿单倍体异常的关系：肠管回声增强者发生13、18、21三体及性染色体异常的危险性增加。在13～28孕周的胎儿，肠管回声增强的发现率为0.6%～2.4%。在单倍体异常的胎儿中单纯肠管回声增强者占9％。与胎儿非染色体异常的关系：胎儿肠管回声增强者囊性纤维化、先天性感染、羊膜腔内出血、先天性肠管畸形及其它围产期并发症如宫内发育迟缓发生的危险性增高，其中囊性纤维化的发生率约为2%。肠管回声增强最常见的原因为胎儿感染(巨细胞病毒、疱疹病毒、小细胞病毒、风疹病毒、水痘病毒及弓形体病毒等)。其次为羊膜腔内出血(常由于羊膜腔介入操作或胎盘破裂所致)和先天性肠管畸形，尤其是上消化道畸形。肠管回声增强时常可见胎儿腹水和肠管扩张。发现胎儿肠管回声增强后应注意检查胎儿的其它解剖结构、生长情况、胎盘位置及胎儿染色体，有条件应查胎儿DNA。3、轻度脑室扩张与胎儿单倍体异常的关系：当脑室轻度扩张单独存在时，胎儿单倍体异常的发生率约为3.8%。在21三体的胎儿中，约1.4%于孕16～20周超声检查可发现单侧脑室轻度扩张.与胎儿非染色体异常的关系：脑室扩张是胎儿神经系统畸形中最常见的超声异常表现。可由于脑发育不良或退化、血管异常或脑室系统梗阻所致。出生前诊断为脑室扩张的儿童中10％～36%有神经系统发育异常。在染色体正常的胎儿，约0.15%有单侧轻度脑室扩张。单侧单纯脑室扩张预后较好。发现胎儿脑室轻度扩张时，应检查有无先天性感染并行羊水穿刺分析胎儿染色体组型。同时超声仔细检查包括心脏在内的胎儿其它结构。由于有些神经系统的发育异常是潜在性的，发现胎儿脑室轻度扩张时，出生后应注意随访观察，以排除相关异常。6.单脐动脉与胎儿单倍体异常的关系：单纯单脐动脉与胎儿单倍体畸形无关。与胎儿非染色体异常的关系：与胎儿肾脏发育不良、心脏畸形和低体重儿有关。发现胎儿有单脐动脉时，应仔细检查其他解剖结构，超声评估并随访观察胎儿生长发育情况。7.Magna囊扩大(小脑延髓池)。与胎儿单倍体异常的关系：有报道Magna囊扩大与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关。尤其当侧脑室不扩张而有其它异常存在时，与单倍体异常的关系最大。孤立的Magna囊扩大与染色体异常的关系不是很大。与胎儿非染色体异常的关系：Magna囊扩大常见于其它的解剖结构异常(蛛网膜囊肿、DandyWalker畸形及Walker变异)或综合症(如oro-facial-digital综合症，Mecker-Gruber综合症及DiGeorge综合症)。发现有Magna囊扩大时应仔细检查胎儿其他部分，以排除其它的异常或胎儿宫内生长发育迟缓或羊水量异常。仅发现Magna囊扩大而无其它异常并存时，无须行胎儿染色体组型检查，可超声或其它影像方法(如MRI)随访观察。Magna囊扩大且有其它异常并存时须行胎儿染色体组型检查8、肾盂扩张肾盂扩张—前后径﹥15mm，高度提示梗阻性病变的可能，产后手术率较高。肾盂扩张—前后径在10~15mm者，发生肾脏病理情况者亦较高，建议新生儿期随访检查。肾盂前后径在4~10mm者多为生理性的，但亦有严重泌尿系统梗阻仅表现为轻度肾盂扩张者，例如后尿道瓣膜梗阻，可以引起明显的膀胱扩张和输尿管扩张，而肾盂扩张则轻微。导致轻度肾盂扩张的主要病理情况可能与膀胱输尿管返流有关，新生儿期有明显膀胱输尿管返流者，与胎儿期18~20周出现4~10mm肾盂分离有关。4%轻度肾盂扩张者在宫内可逐渐加重，最后引起明显的肾脏病理改变当肾积水有多发畸形存在时，其染色体异常的危险性为30%，当仅有单纯肾积水时，其染色体异常的危险性为3%，轻度肾盂扩张与21-三体的关系，存在争议。产后新生儿