第二十章子宫内膜异位症和腺肌症

第二十章子宫内膜异位症和腺肌症第1页，共28页，2023年，2月20日，星期一概述定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称子宫内膜异位症。具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫肌层时，称子宫腺肌病第2页，共28页，2023年，2月20日，星期一第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹手术中，约5%～15％患者发现有此病；腹腔镜检查证实：不孕患者中12～48％有内膜异位症存在。慢性盆腔疼痛患者中71%是內异症；慢性盆腔疼痛合并不孕患者中达84%。第3页，共28页，2023年，2月20日，星期一子宫内膜异位症患病年龄分布患病年龄：有月经的年龄常发病年龄：25-45岁发病高峰年龄：30-40岁第4页，共28页，2023年，2月20日，星期一第5页，共28页，2023年，2月20日，星期一发病机制

此病属于良性病变，但有恶性行为（如远处转移和种植生长能力）。其原因不明，目前有几种学说：

子宫内膜种植学说

淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说第6页，共28页，2023年，2月20日，星期一1.子宫内膜种植学说

▲经血逆流学说月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。逆流：宫腔输卵管腹腔盆腔腹膜依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。▲直接种植学说现象：腹壁切口处发现子宫内膜病史：剖宫取胎术推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。

第7页，共28页，2023年，2月20日，星期一2.淋巴及静脉播散学说▲现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜▲光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜组织▲推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。

3.体腔上皮化生学说4.免疫学说第8页，共28页，2023年，2月20日，星期一病理1.异位内膜

随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。2.镜下检查

在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现。

1.卵巢巧克力囊肿★最多见，80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。★卵巢内含褐色粘稠陈旧性血，并与周围形成致密粘连，直径5-25cm不等。2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:处于盆腔较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。

第9页，共28页，2023年，2月20日，星期一卵巢子宫内膜异位症的大体病理第10页，共28页，2023年，2月20日，星期一巧克力囊肿的大体形态第11页，共28页，2023年，2月20日，星期一腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变第12页，共28页，2023年，2月20日，星期一子宫内膜异位症病灶不同形态第13页，共28页，2023年，2月20日，星期一子宫内膜异位,子宫浆膜第14页，共28页，2023年，2月20日，星期一第15页，共28页，2023年，2月20日，星期一临床表现—症状(1)痛经或持续下腹痛(2)月经失调(3)不孕(4)深部性交痛(5)其他特殊症状

继发性痛经，进行性加重是子宫内膜异位症的典型症状。时间：经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。程度：与病灶大小不一定成正比。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。★少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。

正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患者可高达40%。不孕的原因：组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱。

腹壁瘢痕，经期疼痛，包块逐渐增大。盆腔外种植的症状3.卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。

15%~30%，原因：可能与异位病灶或粘连影响卵巢功能有关。

第16页，共28页，2023年，2月20日，星期一临床表现—体征

典型的体征为子宫后倾固定，直肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，子宫一侧或双侧扪到与子宫相连的不活动包块。第17页，共28页，2023年，2月20日，星期一【诊断及鉴别诊断】凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。辅助检查:腹腔镜检查（是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法）和活组织病检方能最后确诊。B超有助于诊断。可判断异位病灶大小。第18页，共28页，2023年，2月20日，星期一第19页，共28页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断

1．卵巢恶性肿瘤

2．盆腔炎性包块

3．子宫腺肌病第20页，共28页，2023年，2月20日，星期一【预防】

1.防止经血逆流

先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。

2.手术操作

①剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。

②输卵管通畅试验，月经来潮前禁作③宫颈或阴道手术：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。④人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降第21页，共28页，2023年，2月20日，星期一观察到的临床现象此病仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多。初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。妊娠可暂时阻止此病的发展。【治疗】

第22页，共28页，2023年，2月20日，星期一【治疗】

1.期待疗法：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。

2.药物治疗:采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。

①.假孕疗法

②.假绝经疗法

③.药物性卵巢切除3.手术治疗：适应症①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm。

第23页，共28页，2023年，2月20日，星期一1.假孕疗法：常用甲羟孕酮20～5Omg/d连续6个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续6个月。

机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。

2.假绝经疗法：达那唑（200mg，每日2-3次，从月经第一日开始，持续用药6个月。)

机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。3.药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)--亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用药第二个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。

第24页，共28页，2023年，2月20日，星期一第二节子宫腺肌病概念：

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。40-50岁经产妇多见，约半数患者合并子宫肌瘤。70％有临床症状。病因：多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢子宫内膜炎。高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。第25页，共28页，2023年，2月20日，星期一子宫腺肌病—病理

1．大体：子宫多呈均匀增大,有弥漫型及局限型两种病灶。弥漫型剖面肌层明显增厚且硬。局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。

2．镜检：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区子宫腺肌症合并右输卵管内异症第26页，共28页，2023年，2月20日，星