(10)-教案-股骨头缺血性坏死

医学院教案教案首页章节第六十六章股骨头缺血性坏死讲授内容介绍股骨头缺血性坏死的病因、病理、临床表现及诊断、治疗。课时安排2学时教学目的了解股骨头缺血性坏死的病因、病理。掌握股骨头缺血性坏死的临床表现及诊断、治疗，能对典型的临床病例给出诊断及治疗方案。教学重点股骨头缺血性坏死的临床表现及诊断。对临床病例诊断思路及诊断过程。教学难点股骨头缺血性坏死的治疗方案选择。教学举要多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。病例讨论采用反转课堂模式，有学生分组讨论，上讲台讲述，加深印象。教具准备1.自制课堂教学课件，U盘存储。2.多媒体教学设施。3.板书用具。教学参考资料人民卫生出版社全国高等学校本科教材《外科学》第8版人民军医出版社《实用骨科学》第3版教学后记初次采用改良翻转课堂方式授课，学生感到较新鲜，但对授课内容的预习及准备不足，使课堂上的讨论内容较空洞，但在对学生的临床思维的培养上有较大作用。2015年3月10日教学过程教师活动教学内容学生活动备注股骨头相关解剖病因病理变化临床表现辅助检查鉴别诊断治疗鉴别诊断总结讲授内容病例讨论课题总结，布置复习题，推荐参考书股骨头缺血性坏死发病现状（1）股骨头是髋关节的组成部分，外观呈球形，因是股骨的“头部”而得名“股骨头”。股骨头是人体负重和运动的重要部位，支撑着整个躯干的重量，其所承受的生理压力要比其它关节大得多。（2）股骨头动脉有两条血管旋股内侧动脉、旋股外侧动脉（1）创伤性:股骨头或股骨颈骨折，髋关节骨折或脱位，或既没有骨折，又没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步发展为坏死。（2）激素性股骨头缺血性坏死：发病原理尚未完全清楚。有以下三种学说：①脂肪栓塞，②凝血机制改变，③骨质疏松。目前以前两种观点为主。（3）酒精中毒性股骨头缺血性坏死：发病机理尚不清楚，有认为酒精中毒常合并脂肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病，可引起脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成头坏死，亦有认为酗酒使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。

包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当坏死发生至一定阶段，修复即自行开始，两者交织进行。（2）临床表现（1）疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。疼痛性质、程度、疼痛出现的时间、部位有很大差异。疼痛的出现提示股骨头坏死已有一段时间。总的来说，疼痛以隐痛及刺痛为主，部位可在髋部、特别是内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区或下腰痛。（2）跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。（3）功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。X线、CT、MRI。Ficat分期。年（1）中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。

（2）髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与股骨头坏死容易鉴别。（3）强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

（4）类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。（1）非手术治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。（2）手术治疗①髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。②股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。③带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。④人工关节置换术：人工关节置换术尽管疗效肯定，是治疗晚期股骨头坏死的有效选择，也是髋关节最后的挽救手术。股骨头缺血性坏死的病因病理、临床表现及诊断。患者刘XX、男，50岁，右髋部疼痛3年，加重伴活动障碍2个月。3年前无明显诱因右髋部疼痛，劳累后明显，休息可缓解或减轻，当时行X线检查“未见异常”。无发热，无其它关节疼痛。之后疼痛间断加重，1年前曾行髋关节X线检查示：2月前开始髋关节痛明显加重，不能劳动，不能正常行走，持续加重。既往体健。既往无外伤史，无激素使用史，饮酒400g/天×20年。既往无腰痛病史。

查体：跛行，右下肢短缩约2.0cm，右髋部皮温不高，腹股沟区压痛，4字试验（+），髋关节活动受限，下肢肌力、感觉正常。下肢膝踝反射正常，病理征（-）。给出上述病例的诊断过程，提出治疗方案。掌握股骨头缺血性坏死的临床表现及诊断、治疗。病例讨论的形式及内容。股骨头缺血性坏死不同分期的治疗方案？参照图片记忆加深印象理解记忆联系身边有无此种病人理解记忆，与后面治疗方案关系密