(11)-教案-非化脓性关节炎、骨结核

医学院教案章节第七十章骨与关节结核讲授内容骨与关节结核的病理，临床表现，治疗。课时安排2学时教学目的掌握骨与关节结核的病理，临床表现，治疗。能对典型的临床病例做出诊断，并制定治疗方案。教学重点骨与关节结核的病理，临床表现，治疗。教学难点早期诊断，手术治疗的时机教学举要多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。病例讨论采用反转课堂模式，有学生分组讨论，上讲台讲述，加深印象。教具准备1.自制课堂教学课件，U盘存储。2.多媒体教学设施。3.板书用具。教学参考资料人民卫生出版社全国高等学校本科教材《外科学》第8版人民军医出版社《实用骨科学》教学后记课前学生自学，以≤外科学≥为主，结合其它书籍，充分结合临床病例，让学生亲自讨论、讲解。培养学生自学能力、培养学生临床能力。章节第七十一章非化脓性关节炎讲授内容1骨性关节炎的病理，临床表现，临床表现治疗2强直性脊柱炎的病理，临床表现，X线表现，诊断标准，治疗3类风湿性关节炎病理，临床表现，X线表现，诊断标准，治疗学时分配2学时教学目的掌握骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎临床表现，X线表现，诊断标准及治疗。能对典型的临床病例做出诊断，并制定治疗方案。教学重点骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎临床表现，诊断标准及治疗。教学难点骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎的X线表现、鉴别诊断及治疗。教学方法多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。病例讨论采用反转课堂模式，有学生分组讨论，上讲台讲述，加深印象。教具准备1.自制课堂教学课件，U盘存储。2.多媒体教学设施。3.板书用具。教学参考资料人民卫生出版社全国高等学校本科教材《外科学》第8版人民军医出版社《实用骨科学》教学后记课前学生自学，以≤外科学≥为主，结合其它书籍，充分结合临床病例，让学生亲自讨论、讲解。培养学生自学能力、培养学生临床能力。教学活动教学内容学生活动备注引入明确本次课的主要学习内容，进入新课。图片展示结合病例讲解图片展示第七十一章骨与关节结核（2学时）第一节概论发病：90%以上继发于肺结核，少部分继发于肠道结核。好发于：儿童及青少年，80%以上在30岁以下。好发部位：脊柱（50%以上），其次为膝、髋、肘等大关节。1病理单纯骨结核可分为（1）松质骨结核（中心型、边缘型）中心型：死骨形成；边缘型：骨吸收。（2）密质骨结核（少见）：葱皮样增殖。（3）干骺端结核：有二者特点。单纯滑膜结核滑膜充血\渗出\增生肥厚全关节结核结核病变扩散到全关节,软骨破坏,软骨下骨质破坏,滑膜破坏\增厚2临床表现3诊断及鉴别诊断4预防及治疗预防----防治原发病/肺结核,肠结核治疗局部治疗制动（大关节3个月，小关节1个月）脓肿穿刺局部注射药物异烟肼100~200mg全身治疗休息；营养支持；抗结核药物：手术治疗适应症（1）较大脓肿或死骨;（2）窦道流脓经久不愈者;（3）防止发展为全关节结核(抢救关节),（4）脊柱结核合并截瘫者.禁忌症（1）不能耐受手术者;（2）有其他脏器活动性结核病灶者;（3）全身中毒症状明显,抗结核药物效果不佳者.5治愈标准第二节脊柱结核大多数在３０岁以下．腰椎最多，胸椎次之，胸腰段第三位．1病理分椎体中心型和边缘型结核2临床表现3脊柱结核的治疗第三、四节髋、膝关节结核好发于膝／髋／肘等大关节，为早期单纯滑膜结核或单纯骨结核病变发展而来．1临床表现：（1）结核中毒症状，关节疼痛，（2）表浅时肿胀，压痛。（3）活动受限，屈曲畸形2治疗单纯滑膜结核----关节穿刺注射抗痨药物，每周一次，三个月一疗程。单纯骨结核-----保守无效手术行病灶清除术。全关节结核-----15岁以下行病灶清除术，15岁以上行关节融合术。学生回答讨论时间5～10分钟5分钟5分钟5分钟5分钟10分钟5分钟引入明确本次课的主要学习内容，进入新课。难点图片展示手术过程图片展示图片结合病例讲解关节置换手术录像模仿典型病例走姿强调重点典型图片第一节骨关节炎（osteoarthritisOA)

骨关节炎是一种以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。大体观髋关节骨关节炎哪些人？哪些关节？多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱和远指间关节。病因不清。是一种长期、慢性、渐进的病理过程。多因素包括机械系因素、生物性因素所致。①年龄是主要的高危因素。②软骨营养代谢异常、应力平衡失调、生物化学的改变、酶对软骨机质的异常降解作用、累积性微小创伤、肥胖、关节负载增加等因素。分类继发性：由于以下原因继发的。先天性畸形（DDH）、创伤（关节内骨折）、关节面后天性不平整（骨缺血坏死）、关节畸形（系内外翻）等等原发性：原因不清，没有继发性因素，多见于５０岁以上的中老年人。晚期两种临床表现，病理改变相同。病理最早、最主要的病理变化发生在关节软骨。关节下骨、关节囊及关节周围肌肉等为继发性改变。病理关节软骨失光、粗糙、软化、碎裂软骨下骨硬化、骨赘形成。滑膜增生①增值型滑膜炎—葡萄串珠样②纤维型滑膜炎—纤维条索状关节囊与周围肌肉挛缩、畸形、脱位。临床表现主要症状是疼痛。①可表现为活动多时疼痛加剧，休息后好转。②也可表现为静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻，称“休息痛”。临床表现及诊断（1）（膝）关节反复疼痛1个月。（2）活动时有摩擦音（或摩擦感）。（3）关节晨僵≤30分钟。（4）中老年患者，≥40岁。（5）关节肥大骨质增生。实验室检查多没有异常化验指标，伴有滑膜炎时CRP、ESR升高。X线检查Ｘ线片：非对称性关节间隙狭窄，软骨下骨硬化或囊性变，边缘有骨赘形成，部分关节内可能形成游离体。严重者关节畸形，如膝内外翻畸形。治疗

目的：随年龄增大，其病理学改变不可逆。治疗目的为①缓解或解除症状，②延缓退变，③最大限度的保持关节功能。治疗—宣教（1）病人教育避免不合理的运动，可进行游泳、骑自行车等锻炼。（2）物理治疗增加局部血液循环、减轻炎症反应。（3）行动支持减少负重活动。（4）改变力线采用支具。治疗—药物（1）局部药物治疗首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），缓解中轻度疼痛，不良反应轻微。（2）全身镇痛药NSAIDs（3）关节腔药物注射①透明质酸钠，润滑关节、保护关节软骨、缓解疼痛。②糖皮质激素，不宜长期使用，一年不超过3-4次。治疗—手术①游离体摘除术②关节清理术③截骨术④关节融合术或成形术。手术治疗双下肢全长片第二节强直性脊柱炎强直性脊柱炎（AnkylosingspondylitisAS）脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。特点：病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维强直→骨性强直→畸形。病因不明，与HLA-B27强相关性，阳性率可达88%-96%。病理原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属于继发性修复过程。自骶髂关节开始，沿脊柱向上延伸，累及脊柱周围软组织，导致钙化、骨化，严重者驼背。也可能向下累及髋关节。病因AS的病因目前尚未完全阐明，大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关临床表现1、16－30岁青壮年，男性90％，家族史。疼痛，有晨僵，下腰痛、骶髂部疼痛，臀部、腹股沟区疼痛，可向下肢放射。（症状在静止、休息时加重，活动后缓解。）2、累及胸椎，束带感，肺活量下降。3、累及颈椎，活动受限。4、累及髋，活动受限。晚期驼背畸形。

辅助检查RF（－），HLA－B27（＋）骶髂关节骨质疏松、间隙增宽，软骨下骨硬化。逐渐关节变窄，最后融合。脊柱“竹节样”改变。鉴别诊断1、类风湿关节炎（133）1个流行病学调查3个发病部位骶髂关节、脊柱、外周关节3个特征性指标化验RFHLA-B27类风湿结节鉴别诊断1①AS男性多发，RA女性多发。3②AS累计骶髂关节，RA很少。③AS全脊柱受累，RA只累计颈椎。④AS外周关节受累较少，非对称性下肢关节，RA对称性四肢大小关节。3⑤ASHLA-B27阳性多见。⑥RARF阳性多见。⑦RA可有类风湿结节。鉴别诊断2、髂骨致密性骨炎①症状：多见于青年女性。慢性腰骶部疼痛和晨僵。无坐久、卧久疼痛的特点。②腰部肌肉紧张。③X线：髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄。④NSAIDs治疗效果不如AS。

治疗目的：解除疼痛、防止畸形和改善功能。早期可给予NSAIDs。脊柱功能锻炼，保持正确姿势。晚期畸形可行脊柱截骨术，髋关节置换术。

第三节类风湿性关节炎

（Rheumatoidarthritis）非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现。好发于手、腕、足等小关节。特点是关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直和畸形。是全身结缔组织疾病的局部表现。病因不清1自身免疫反应与HLA-DR4相关。2感染甲型链球菌感染为诱因之一。3遗传有家族史。病理关节滑膜的慢性炎症。滑膜充血、水肿→炎性细胞浸润→肉芽组织血管翳覆盖关节软骨→关节软骨破坏→肉芽组织纤维化→强直。症状和体征多发生于20～45岁。女性多见。1、大多数病人以关节肿胀发病。近端指间关节梭形肿胀。2、关节疼痛与压痛疼痛程度通常与肿胀程度平行。3、晨僵95%以上有晨僵，常长达1小时以上。4、关节摩擦音5、多关节受累6、关节活动受限或畸形。实验室检查白细胞正常或降低，淋巴细胞计数增加70%～80%RF阳性ESR加快，CRP升高，血清IgG,IgA,IgM增高。关节液混浊，糖含量降低，细菌培养阳性X线表现早期：关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，骨质疏松，正常骨小梁排列消失中期：关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐狭窄晚期：关节间隙消失，骨性强直。1987年美国风湿协会诊断标准晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）3个或3个以上关节肿胀（≥6周）腕、掌指关节或近指间关节肿（≥6周）对称性关节肿（≥6周）皮下结节手、腕关节X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松RF阳性具备4条或以上标准。治疗无特效疗法。治疗目的：控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。治疗—非药物治疗（宣教）卧床休息，每天适当活动。关节肌肉锻炼，夜间固定于生理位置，语法关节僵硬，以免发生畸形。治疗—药物治疗无药可完全阻止病变发展。一线：NSAIDs二线：抗疟药、金盐制剂、柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺等。三线：激素。治疗—手术治疗早期关节镜下滑膜切除术，减少渗出，防止血管翳形成，保护软骨，改善功能。晚期人工关节置换术。病例分析、讨论李XX，58岁主诉：双膝关节疼痛5年，右膝加重伴活动障碍2个月。1.2组2月前行关节部位针灸，之后疼痛明显加重，不敢活动。“消炎药”治疗疼痛减轻，但再次加重。有右手指间关节疼痛多见。晨僵15分钟左右。体征：右膝关节肿胀，主被动活动及负重活动均疼痛明显，皮温高，浮髌征（+），活动受限。ESR、WBC、N、CRP明显增高。RF（-）。