泌尿系疾病临床表现

泌尿系疾病临床表现第1页/共79页两个肾脏：200万个肾单位（renalunit,nephron)肾脏解剖第2页/共79页肾脏解剖第3页/共79页肾小球滤过功能肾小管重吸收和排泌功能肾脏内分泌功能

肾脏生理第4页/共79页肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：肾小球滤过膜内皮细胞基底膜足细胞有效滤过压：肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压

-肾小管内压第5页/共79页肾小球滤过功能肾小球滤过率（GFR）：

120~125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量：650ml/min肾血流量：1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：180L/日，99%被重吸收终尿：1500ml/日第6页/共79页近端肾小管

Na+

，Cl-，K+，Ca2+

葡萄糖，氨基酸，蛋白质，水远端小管

泌氢、泌氨功能肾小管重吸收和分泌功能第7页/共79页肾脏内分泌功能血管活性激素：肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类内皮素、利钠肽等非血管活性激素：

1α-羟化酶、促红细胞生成素(EPO)第8页/共79页水肿血尿蛋白尿高血压肾功能损害目录第9页/共79页水肿血尿蛋白尿高血压肾功能损害目录第10页/共79页定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀当体内潴留>5kg可出现皮下凹陷水肿水肿Edema第11页/共79页分类：全身性、局部性、积液肾源性、心源性、肝源性、内分泌性、特发性、其他水肿Edema第12页/共79页水肿Edema局部性水肿手术后术侧肢体局部水肿突发、无痛、硬而有弹性；多见于面、舌唇等处；有某些药物和食物过敏史伴患处皮肤粗糙、增厚伴皮色、皮温改变及静脉曲张伴红、痛、热局部炎症上腔静脉阻塞综合症肢体静脉血栓形成血栓性静脉炎布加氏综合征丝虫病血管神经性水肿局部淋巴回流受阻抗生素治疗抬高患肢治疗原发病1、寻找过敏原，避免接触2、抗组胺等药物治疗抬高患肢第13页/共79页水肿Edema全身性水肿1、女性，中年多见2、白天明显3、伴头痛、抑郁紧张1、内分泌病史2、颜面部明显非凹陷性3、库欣综合征甲亢、甲减面容1、慢性肝病史2、脾大、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌1、心脏病史2、心慌、气短心脏扩大、杂音颈静脉怒张、肝大3、全身水肿下肢明显1、原发、继发肾病史2、发展迅速凹陷性明显3、高血压、尿检异常、肾损害肾源性心源性肝源性内分泌性特发性限盐、病因治疗强心、利尿限盐、利尿病因治疗限盐、利尿、抽腹水、病因治疗提高胶体渗透压限盐、病因治疗限盐、长筒袜试验性使用螺内酯第14页/共79页水肿机制1、血管内外液体交换平衡a、平均有效流体静压（3.20kPa）=毛细血管平均压（2.33）-组织间隙流体静压（0.87）b、有效胶体渗透压（3.05kPa）=血浆胶体渗透压（3.72）-组织胶体渗透压（0.67）平均实际滤过压=有效流体静压-有效胶体渗压c、淋巴回流第15页/共79页水肿机制2、体内外液体交换失衡钠水潴留3、激素的作用a、心房利钠多肽（ANP）b、肾素—血管紧张素—醛固酮系统c、抗利尿激素（ADH）第16页/共79页基本病理生理：水钠潴留类型

--肾炎性水肿

--肾病性水肿肾源性水肿GFR↓→球--管失衡→颜面部开始水肿ALB↓→血渗透压↓→下肢开始水肿第17页/共79页积极治疗原发病对症治疗：限钠饮食利尿提高血浆渗透压纠正低蛋白血症血液净化治疗

激素治疗中医中药

肾源性水肿第18页/共79页水肿血尿蛋白尿高血压肾功能损害目录第19页/共79页离心后尿沉渣RBC>3个/Hp

尿RBC>8000个/ml1L尿含1ml血可呈肉眼血尿血尿Hematuria第20页/共79页血尿来源判断：

尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源均一形为非肾小球源尿红细胞容积分布曲线：肾小球源血尿呈不对称曲线血尿Hematuria第21页/共79页尿红细胞容积分布曲线图上图静脉血RBC形态；图a、b肾小球源性血尿图c非肾小球源性血尿；图d混合性血尿横坐标为RBC容积（m3)，纵坐标为相对细胞数量

第22页/共79页均一形RBC

变形RBC扫描电镜下见RBC畸形DysmorphicerythrocytesintheSEM第23页/共79页注意鉴别是否存在真性血尿假性血尿：月经、便血混入红颜色尿：接触或服用：利福平等血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉病实用甜菜根、浆果、红色糕点等第24页/共79页注意有无引起血尿假阴性的因素在酸性和低渗的环境中，红细胞极易溶解在比重1.007以下时，红细胞的溶解度为100％如做尿隐血试验，则可呈阳性结果

二者合用可避免遗漏第25页/共79页主要原因：泌尿生殖系统疾病：95％邻近器官的病变侵犯或波及泌尿系统全身出血性疾病血尿原因第26页/共79页泌尿生殖系统本身疾病引起的血尿肾实质性疾病：肾小球疾病：原发性，继发性，遗传性等肾小管疾病：肾盂肾炎、过敏性间质性肾炎肾血管疾病：恶性高血压，动静脉畸形，栓塞肾实质肿瘤：肾细胞癌，白血病其它：肾囊肿等尿路疾病：结石、肿瘤、感染，药物损伤第27页/共79页内科疾病相关血尿1、原发性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA肾炎2、继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎等风湿性疾病、HBV及HIV相关性肾炎，糖尿病肾病、高血压肾病？3、遗传性肾病：Alport综合症、薄基底膜肾病第28页/共79页内科疾病相关血尿4、血管相关性肾病：ANCA相关肾炎、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成5、血液系统疾病：血小板减少、凝血机制缺陷障碍、血液系统肿瘤第29页/共79页药物所致血尿1、抗生素：氨基甙类、苯唑西林、头孢类、二性霉素、醛固酮类2、非甾体类消炎镇痛药3、抗结核药4、抗肿瘤药物5、某些中药第30页/共79页全身和尿路邻近器官引起的血尿全身出血性疾病：血友病、再障、血小板减少性紫癜、DIC等邻近器官的炎症：阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎等波及泌尿系统肿瘤侵犯：直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等转移到泌尿系统第31页/共79页血尿的诊断步骤第32页/共79页

1.详细的病史和体检病史：血尿出现方式、发作时间、伴随症状（尿路刺激征、体重下降或增加）、有无血凝块出血倾向、用药史（肾损伤的药物、抗凝药等）、饮食、外伤史、感染史、家族性体检：淤点、心脏杂音、腹部肿块、肾脏、妇科第33页/共79页

2.根据尿检作出初步定位尿沉渣尿红细胞形态尿三杯试验

第34页/共79页

相差显微镜检查参考值：正常:尿RBC＜8000个/ml多型RBC＞80％，称肾小球性血尿（非均一性）；多型RBC＜50％，称非肾小球性血尿（均一型），见于肾结石、肾结核、泌尿系肿瘤等第35页/共79页尿三杯实验方法：嘱病人排尿于三个玻璃杯中，不要间断，第一杯10－15ml，第三杯10－15ml，其余排入第二杯中。作肉眼观察及显微镜观察。第36页/共79页尿三杯实验初段血尿：病变在前尿道，如尿道炎等终末血尿：病变部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等全程血尿：病变部位在膀胱或膀胱以上部位，如肾盂肾炎，肾小球炎等第37页/共79页

3.进一步明确血尿性质肾小球性：免疫学检查、肾活检等非肾小球性临床表现中段尿细菌、TB培养、尿细胞学检查B超、KUB、IVP、CT、膀胱镜、肾动脉造影第38页/共79页血尿诊断流程血尿找到红细胞肾小球源性未找到RBC怀疑HB或MB尿排除药物影响肾活检血常规凝血常规影像学尿液镜检尿三杯尿RBC形态非肾小球源性前尿道后尿道膀胱以上影像学膀胱镜尿沉渣第39页/共79页附：尿液检查：标本的收集1、清洗、消毒

女性避开月经期，必要时清洗外阴男性包茎者要求包皮翻开洗净留中断尿要清洗、外阴消毒尿道口，且放入无菌容器中第40页/共79页2、时间通常以清晨第一次尿标本最理想晨尿较为浓缩，偏酸性，有形成分较多无饮食干扰，完整性好特殊检查则应按实验的要求留取，如：24小时尿蛋白定量，3小时细胞计数第41页/共79页3、保存收集的新鲜尿液最好半小时-1小时内送检，否则需经以下处理：低温（4℃）冷藏加防腐剂：甲苯（0.5-1ml/100ml，用于蛋白定量）盐酸（10ml/24小时，肾上腺素，17-酮，17-OH检测）醋酸（醛固酮）第42页/共79页水肿血尿蛋白尿高血压肾功能损害目录第43页/共79页蛋白尿Proteinuria尿蛋白>150mg/d

或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g微量白蛋白尿UAER>30-300mg/d(20-200ug/min)超过3.5g/d称为大量蛋白尿第44页/共79页正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过>150mg/d肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞基底膜脏层上皮细胞（足细胞）蛋白尿Proteinuria第45页/共79页分子屏障：肾小球滤过屏障电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质第46页/共79页1.功能性蛋白尿发热性、寒冷性、高温性、运动性、淤血性、直立性特点：尿蛋白一般每日小于1g，无低蛋白血症2.肾小球性蛋白尿

(glomerularproteinuria)

特点：量较多，常>1-2g/d；以中、大分子蛋白为主选择性蛋白尿仅有中分子白蛋白选择性滤过非选择性蛋白尿各种分子量的蛋白质无选择性滤过蛋白尿分类第47页/共79页3.肾小管性蛋白尿(tubularproteinuria)

(近端)肾小管对正常滤过的(小分子)蛋白质重吸收↓特点：量较少，常<1-2g/d；以小分子蛋白为主4.溢出性蛋白尿(overflowproteinuria)血浆小分子的异常蛋白质如单克隆IG轻链、HB或MB↑，从肾小球溢出蛋白尿Proteinuria第48页/共79页5.组织性蛋白尿

正常肾及泌尿道分泌的蛋白质，如Tamm-Horsfall蛋白、分泌性IgA、纤维蛋白、酶蛋白、补体、前列腺及精囊的分泌物等6、混合性蛋白尿

肾小球和肾小管同时病变出现的蛋白尿蛋白尿Proteinuria第49页/共79页激素：泼尼松、甲泼尼龙小剂量中剂量大剂量ACEI或ARB中医中药：黄芪、雷公藤蛋白尿治疗第50页/共79页肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）第51页/共79页水肿血尿蛋白尿高血压肾功能损害目录第52页/共79页高血压Hypertension

发生机制：钠、水潴留肾素分泌增多肾分泌降压物质减少

PGI2、PGE2下降激肽释放酶-激肽生成减少类型：

—

容量依赖型

—

肾素依赖型第53页/共79页高血压—

肾脏病进展的首要危险因素之一K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004,43(5suppl1):1-290

肾损害GFR下降肾衰竭蛋白尿高血压高血压蛋白尿其他其他第54页/共79页三大指南均要求严格控制血压JNC72007ESC/ESHK/DOQI第55页/共79页ACEI

β受体阻滞剂

利尿剂

CCB

α受体阻滞剂

ARB

2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline2009ESC/ESH降压药物第56页/共79页蛋白尿≥1.0g/24H

血压＜125/75mmHg蛋白尿＜1.0g/24H

血压＜130/80mmHg降压目标第57页/共79页延缓肾脏病变进展预防心血管事件发生风险的关键！ACEI或ARB为首选可加用长效CCB和利尿剂SCR＞3mg/dl、GFR≤30ml/min、大量蛋白尿，首选二氢吡啶类CCB治疗第58页/共79页水肿血尿蛋白尿高血压肾功能损害目录第59页/共79页肾小球滤过功能受损肾小管浓缩功能下降肾功能损害AKIAcutekidneyinjuryCKDChronickidneydisease第60页/共79页急性肾损伤

Acutekidneyinjury,AKI第61页/共79页

定义：急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征第62页/共79页广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：

急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）

分类

第63页/共79页１、肾前性急性肾衰：肾血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变常见原因：

(1)血容量不足

(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征

(4)血管床容量的扩张(过敏性休克)病因第64页/共79页２、肾性急性肾衰竭常见病因第65页/共79页（一）肾血流动力学异常肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾皮质血流量减少肾髓质充血等急性肾小管坏死发病机制第66页/共79页1）交感神经过度兴奋2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降急性肾小管坏死发病机制第67页/共79页（二）肾小管上皮细胞代谢障碍ATP↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ATP酶活力↓→细胞内Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→细胞肿胀Ｃa２＋－ATP酶活力↓→胞浆中Ｃa２＋↑→线粒体肿胀→能量代谢失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常细胞内酸中毒

急性肾小管坏死发病机制第68页/共79页

急性尿路梗阻常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性：如及时解除梗阻，肾功能可恢复３、肾后性急性肾衰竭第69页/共79页慢性肾衰竭

Chronickidneydisease,CKD第70页/共79页

慢性肾脏病的定义：1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常血、尿成分异常影像学检查异常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤慢性肾衰竭

第71页/共79页*ChronickidneydiseaseisdefinedaseitherkidneydamageorGFR<60mL/min/1.73m2for≥3months.Kidneydamageisdefinedaspathologicabnormalitiesormarkersofdamage,includingabnormalitiesinbloodorurinetestsorimagestudies.分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1KidneyDamagewithNormalorGFR≥902KidneyDamagewithMildGFR60--893Modera