消化溃肠病的学习教案

消化溃肠病的学习教案第1页/共37页1）消化性溃疡病因与促成溃疡的外部因素病因：胃酸和胃蛋白酶幽门螺杆菌感染：最重要十二指肠胃反流外部因素：遗传因素地理和环境精神因素饮食、化学品和药物吸烟第2页/共37页2）临床表现特点：长期性、反复性、周期性、节律性、有季节性发作伴有恶心、反酸、嗳气发作期间上腹部有局限性压痛：十二指溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡在中线偏左第3页/共37页三、消化性溃疡病的治疗一）、非药物治疗采取综合治疗，目的是缓解临床症状，催进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。无并发症的采取内科治疗：休息、减少精神刺激、消除有害环境因素、饮食规律，停止使用导致溃疡和出血的药物二）一般药物治疗1.解除平滑肌痉挛和止痛：用阿托品、溴丙胺太林、曲美布汀2.口服抗酸药

种类：碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。第4页/共37页3.口服抑酸剂

种类：组胺H2受体阻断剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）、胃泌素受体阻断剂（丙谷胺）、胆碱受体阻断剂（哌仓西平）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑）。4.胃黏膜保护剂

硫糖铝米索前列醇铝酸铋吉法酯5.合并上消化道出出血时止血治疗酚磺乙胺、氨甲苯酸、去甲肾上腺素

第5页/共37页2）幽门螺杆菌感染的治疗消化性溃疡抗HP的一线方案

PPIs（或铋剂）+抗菌药（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等三种中的两种或四环素、呋喃唑酮等）消化性溃疡抗HP的二线方案

PPIs+铋剂+甲硝唑（或呋喃唑酮）+四环素第6页/共37页第7页/共37页3）常用抗消化性溃疡药的种类抗酸药胃粘膜保护剂抑酸剂第8页/共37页第9页/共37页4）抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护1.组胺H2受体拮抗剂：妊娠及哺乳期妇女忌用。餐后比餐前效果好；多提倡睡前服用2.避免Hp耐药菌株产生的防范措施：严格掌握适应证联合治疗，提倡治疗前作药敏试验根除治疗失败者，再次治疗前作药敏试验PPIs三联方案必要时用2周一线治疗失败者，改用补救疗法，应尽量避免用甲硝唑类间隔治疗寻求新的非耐药的抗生素研制Hp疫苗

第10页/共37页3.抗酸药：餐后1～2小时4.奥美拉唑：可干扰华法林、苯妥英钠、地西泮在肝中的代谢5.PPI对孕妇及儿童禁用：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑偶见疲乏、嗜睡。组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁引起幻觉，定向力差。司机、高空作业慎用6.硫糖铝：不能与钙剂、牛奶和抗酸剂同服；餐前0.5-1H7.消化性溃疡避免吸烟，避免服用吲哚美辛、阿司匹林8.保健不良反应：抗酸药：腹泻或便秘；组胺H2受体拮抗剂：幻觉、定向力障碍；铋剂：便色变黑；其他：PPIs不耐酸，服药时不宜嚼碎第11页/共37页关于胃溃疡错误的是A．发病几率高于十二指肠溃疡B．选择增强防御因子药和促进胃排空药治疗C．上腹痛在餐后0．5～1小时出现，1～2小时后逐渐消失D．上腹部压痛点在中线偏右E．胃酸分泌降低或正常答案：D第12页/共37页抗消化性溃疡常规治疗错误的是A．用阿托品解除平滑肌痉挛和止痛

B．口服抗酸药作为辅助治疗C．口服抑酸剂

D．胃黏膜保护剂E．一般提倡单一用药答案：E答案：E第13页/共37页

慢性阻塞性肺病1.临床基础（1）慢性阻塞性肺病的病因与高危因素

（2）慢性阻塞性肺病的临床表现

（3）慢性阻塞性肺病的分级2.治疗与合理用药（1）慢性阻塞性肺病的非药物治疗

（2）慢性阻塞性肺病的药物治疗方案

（3）支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体拮抗剂的品种

（4）吸入型糖皮质激素的种类与合理应用

（5）支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂的合理应用与药学监护第14页/共37页一、病因和高位因素慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称慢阻肺。肺部疾病的特点是：不完全可逆性气流受限；气流受限通常进行性发展；与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关内外因素：①吸烟。②大气污染和粉尘。③感染。④遗传因素和肺发育不良。⑤副交感神经功能亢进、气道高反应性。⑥营养和社会经济地位。二、临床表现1.咳嗽和咳痰咳嗽频繁，咳痰多，甚至常年不断2.呼吸困难在1的基础上出现呼吸困难，逐渐发展为呼吸衰竭3.早期体征伴随病情的发展，桶装胸,前后径增大，肋间隙增宽。感染时肺部出现湿性罗音，缺氧时出现紫绀第15页/共37页COPD分级第16页/共37页三、治疗一）、非药物治疗戒烟减少COPD患者肺功能进行性下降流感疫苗和肺炎菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎菌感染二）、药物治疗1.全身治疗根据COPD的病情，其治疗分为稳定期、急性加重期和外科手术治疗药物：①支气管平滑肌松弛剂：β受体激动剂；胆碱能受体阻断剂；磷酸二酯酶抑制剂；过敏介质阻释剂；白三烯受体阻断剂。②镇咳药。③祛痰药和粘痰调节剂。④抗生素第17页/共37页第18页/共37页第19页/共37页2.对症治疗1）排痰化痰痰干者给予糜蛋白酶雾化稀释痰液2）镇静催眠水合氯醛。禁用吗啡、可待因四、治疗COPD的合理应用与药学监护1.规范化吸入型糖皮质激素1）吸入型糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，奇效缓慢且需连续喝规律的用药2d以上才可充分发挥作用2）仅能较低程度的起到应急性支气管扩张作用，给药有一定的潜伏期，不适于急性哮喘者。对哮喘急性发作和支气管平滑肌痉挛者宜合并肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌3）根据哮喘程度给予适当剂量，分为起始剂量和维持剂量。一般分2-4次给予，连续2年。第20页/共37页4）患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠期妇女慎用。（同5）6）喷后立即使用氯化钠溶液漱口，降低进入体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会7）发生感染，立即使用抗生素治疗8）联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂建议进行TDM9）规范化使用气雾剂第21页/共37页3.规范化应用白三烯受体阻断剂在治疗急性哮喘上，白三烯受体阻断剂的疗效尚未确定，暂时不运用于急性发作的治疗，不宜突然代替糖皮质激素起效时间慢，作用弱于色甘酸钠，连续使用4周才起效，有积蓄性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量不宜单独治疗哮喘。体外实验证明高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争氨茶碱的分解，使得茶碱血药浓度升高，在和茶碱合并使用时，许监测茶碱的血药浓度第22页/共37页5）规范应用磷酸二酯酶峰抑制剂多索茶碱对急性心肌梗死者禁用，不得与其他嘌呤类药物同时使用，与麻黄碱或其他肾上腺类药物同时使用时须慎重二羟丙茶碱对活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性患者禁用。对哮喘急性严重发作的患者不选本品茶碱缓释片和氨茶碱对茶碱类药物过敏者禁用。对急性心肌梗死、严重心肌炎、活动性消化溃疡者、惊厥者禁用第23页/共37页骨质疏松症1.临床基础（1）骨质疏松症的病因

（2）妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点

（3）骨质疏松症的类型与临床表现2.治疗与合理用药（1）骨质疏松症的非药物治疗

（2）治疗骨质疏松症药的种类

（3）不同病因所致骨质疏松的治疗

（4）治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护第24页/共37页1。骨质疏松症的病因原发性：①妇女绝经后②老年性骨质疏松症第25页/共37页继发性：①代谢性②内分泌性③结缔组织疾病④营养因素⑤药物因素：肾上腺皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠诱发骨质疏松的病因：①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D②妇女停经或切除卵巢，雌激素减少③妊娠、哺乳④活动量小，户外活动少⑤大量、长期饮酒、咖啡，吸烟，服用药物第26页/共37页2）骨质疏松症的临床表现疼痛：胸、背、腰、膝等部位疼痛，其中胸背痛最多见体形变化：圆背或凸圆背下肢肌肉痉挛骨密度低易发生病理性骨折三、骨质疏松的治疗1）、非药物治疗日光疗法促进皮肤维生素D的合成，加速钙的沉淀脉动电磁场刺激疗法促进骨细胞内钙离子的内流，改善骨代谢功能；提高骨组织生长，加速骨愈合第27页/共37页2.药物治疗与合理用药（1）治疗骨质疏松药的种类促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂2）不同病因所致骨质疏松的治疗老年性骨质疏松“三联药物”治疗：①钙制剂②维生素D③骨吸收抑制剂（双膦酸盐尤其是阿仑膦酸钠）妇女绝经后骨质疏松的激素替代治疗（HRT）：①钙制剂②维生素D③雌激素或雌激素受体调节剂第28页/共37页继发性骨质疏松：①首先治疗原发病②降钙素：有止痛作用

肾上腺皮质激素所致的骨质疏松：①双膦酸盐可明显增加骨密度，减少骨折②补钙和口服维生素D可减少骨丢失量，不能增加骨量

抗癫痫药所致的骨质疏松：①长期口服维生素D第29页/共37页四、治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护1.雌激素应用注意事项：①严格掌握适应证：适用HRT的仅是少数；②定期监测血中雌激素水平；③预防骨质疏松，需激素替代疗法至少5-10年；④尽量联合用药：+钙制剂、维生素D，可减少用量；+孕激素，减少子宫内膜癌发生；每月加服孕激素10-14天；+雄激素，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状效果好；⑤给药途径的选择：口服简单方便，但血药浓度波动大；局部涂敷适用于泌尿生殖器官的疾患，给药方便，但吸收不稳定；皮下植入可避免肝脏首过效应，但需手术；经皮给药吸收较均匀，但需口服孕激素。⑥注意监测不良反应：严格控制禁忌症——绝对禁忌症

；雌激素性高血压病；乳腺癌；进展性乳腺纤维囊性病；子宫肌瘤。第30页/共37页雌激素受体调节剂应用注意事项：①妊娠期、血栓性疾病禁用②绝经期超过2年以上才可用③饮食中钙摄入不足者补充钙制剂和维生素D降钙素应用注意事项：①对蛋白质过敏者用前宜作皮试②大剂量短期治疗，可能引起继发性甲低；宜同时补充钙制剂③20%-30%患者注射后可出现面部、手部潮红④鲑鱼降钙素可能发生耐药性，宜换用人降钙素第31页/共37页双膦酸盐应用注意事项：①主要不良反应是食管炎、粪便潜血②补钙剂、抗酸剂、铁剂（含多价阳离子）可降低本品的吸收，监测血浆钙、磷电解质水平③不宜与氨基糖苷类合用（诱发低钙血症）④为减少AR，不合并使用其他磷酸盐药⑤高钙血症者禁用；过敏者禁用⑥肾衰竭可致双磷酸盐排泄延迟，严重肾功能不全者禁用⑦不宜与非甾体抗炎药合用第32页/共37页钙制剂应用注意事项：

①

对骨质疏松疗效不及双膦酸盐和雌激素

②

宜同时补充维生素D促进钙的吸收③吸收随摄入量增加而增，但有阈值④清晨、睡前各1次⑤肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药可减少钙的吸收⑥与进餐错开时间服用⑦其他：多吃含钙食品，运动第33页/共37页维生素D及其衍生物应用注意事项：①需严格控制剂量，安全域较窄②注意与钙制剂的协调，早期中毒表现：早期体征与高血钙有关③和其他药物的配伍禁忌：活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿药合用，导致高血钙症；肾上腺皮质激素与维生素D有拮抗作用，雌激素增加维生素D的吸收，赢减少维生素D的剂量；阿法骨化醇与含镁制剂并用，导致高血镁。④高磷血症者禁用；高钙血症等慎用⑤肾功能低下者，选用二氢速甾醇与骨化三醇，其代谢不过肾脏⑥降钙素与维生素D同用降低前者对高钙血症的疗效；合用考来烯胺、硫糖铝等，减少其吸收第34页/共37页患者有并发症时的选择：高磷血症伴肾性佝偻病禁用妊娠期慎用（不要过量）肾功下降者宜选骨化三醇