消化泌尿系统显像临床核医学

消化泌尿系统显像临床核医学第1页/共113页本章重点消化道出血显像的临床应用肝胆动态显像的临床应用肝肿瘤显像的临床应用－肿瘤鉴别异常肾图的临床意义肾动态显像临床应用第2页/共113页一、概述消化系统

消化管+消化腺第3页/共113页二、消化道出血显像第4页/共113页（一）概述上消化道出血：来自胃、十二指肠、胆道的出血。最常见的病因是溃疡病、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管癌或十二指肠癌、急性胃粘膜损伤出血等。表现为呕血和黑便。胃镜确诊与定位第5页/共113页下消化道出血：一般指十二指肠悬韧带以下50厘米的肠段包括空肠、回肠、结肠和直肠病变引起的出血。表现为便血和黑便。量大可为鲜血。乙状结肠与降结肠可通过结肠镜检查第6页/共113页（二）显像原理与显像剂显像剂：99mTc－硫胶体（99mTc－SC）

99mTc－红细胞（99mTc－RBC）

原理：iv显像剂，正常情况下胃肠道不显像胃肠道的血管有破裂出血，显像剂从血管内渗出到血管外，随时间推移，可以在ECT照片上显示出与出血部位一致的放射性浓聚区域。第7页/共113页（三）显像方法1.疑出血为急性采用99mTc-胶体作显像剂。2.疑出血为间歇性出血，采用99mTc-RBC作显像剂。3.在30分～1小时内，每5分采集一张图像。4.在上述时间，如无阳性发现，延迟到2～24小时，甚至36小时显像。第8页/共113页（四）图像分析

1.99mTc-RBC显像

*肝、脾、肾、膀胱及腹部大血管显影

*腹部其余部位少量放射性分布

*胃肠道基本不显影2.99mTc-硫胶体显像*肝、脾及大腹部血管影*腹部本底较低.*可见胃显影.正常影像第9页/共113页异常图像

肠壁有出血时，99mTc-RBC从血管破裂处漏出，在出血部位形成异常的放射性浓聚影像。肠出血显像第10页/共113页（五）临床应用慢性间歇性出血（陈旧性出血）采用99mTc-RBC比血管造影、内窥镜、外科手术探查及X光更灵敏、快速、方便、阳性率高达85％

下消化道出血的首选检查方法。判断有无出血，了解出血部位、范围第11页/共113页三、异位胃粘膜显像第12页/共113页（一）概述异位胃粘膜常见于美克尔憩室（Meckel’sdiverticulum)、Barrett食管和肠重复畸形。美克尔憩室：为小肠的先天性畸形,临床表现为腹痛（肚脐周围与右下腹）、便血（间歇性便血、贫血或大量便血）；严重时可出现小肠梗阻和小肠穿孔等并发症。第13页/共113页（二）显像原理显像剂：99mTcO4-

高锝酸盐原理：异位胃粘膜与正常胃粘膜的结构一样，也能够分泌胃酸和胃蛋白酶，引起邻近的肠道或食道粘膜的溃疡和出血。同时也能从血液体中摄99mTc而显影。第14页/共113页（三）显像方法i.v显像剂

10～15mCi注射后每15分照一次，至2小时为止第15页/共113页

正常图像

可见胃、膀胱显像，可见十二指肠、结肠脾区及肾脏影像，腹部其他地方基本上无放射性浓聚第16页/共113页（四）临床应用

发现胃、膀胱及肾区别以外的其它部位，特别是在回盲部出现放射性积聚，且位置一直固定，则诊断成立，此方法为诊断异位胃粘膜的首选方法。美克尔氏憩室美克尔氏憩室第17页/共113页Barrett's食管

胃粘膜发生在食管下段的部位。胃粘膜的柱状上皮细胞取代了食管下段的正常鳞状上皮细胞而成为Barrett‘s食管。Barrett‘s食管。第18页/共113页正常影像仅见胃的显影，无食管的影像。第19页/共113页胃显影的同时在贲门以上的食管内出现放射性积聚，即可诊为：Barrett‘s食管。

十五章消化系统显像第五节异位胃粘膜显像异常图像Barrett‘s食管影像正常影像第20页/共113页四、肝胆动态显像第21页/共113页（一）概述肝脏是体内最大的，从某些方面来说也是最复杂的器官。第22页/共113页（二）显像剂与显像原理显像剂1.99mTc-EHIDA

（2‘6-二乙基乙酰替苯亚氮二醋酸）2.99mTc-PMT

（吡哆醛－５甲基色氨酸）第23页/共113页

显像原理

■肝细胞具有摄取类似胆红素一类物质的能力，并分泌胆汁将这些代谢产物沿肝内胆道系统排出，储于胆囊，再经总胆管流入十二指肠。

■类似胆红素一类的物质标记上放射性核素，亦能被肝细胞摄取，继而随胆汁分泌到毛细胆管，经胆道系统排泄到肠道，利用这一系列过程显像，达到诊断疾病的目的。第24页/共113页（三）显像方法空腹（至少禁食2小时），静脉注射显像剂。注射显像剂后5分、10分、15分、30分、45分各进行一次显像，一旦肠道显像，可结束检查。若胆囊和肠道不显影，应在60分或90分进行显像，必要时可延长到2小时或24小时再显像。4.若要观察胆囊收缩功能，可在胆囊显像后高脂餐再显像。第25页/共113页（四）正常影像1.血管灌注相i.v后即刻至30--45s,心、肺大血管、肾、脾、肝脏依次显影。2.肝实质相

i.v后1—20min，此期以肝细胞摄取占优势,以后逐渐变淡。3.胆管排泄相

i.v后20min胆管内即可出现放射性，以后逐渐出现左右肝管、肝总管、胆总管，胆囊在45min显影最明显。4.肠道排泄相放射性药物被排至肠道,一般不迟于45--60min。530--45s,1—20min20--45min45--60min第26页/共113页（五）临床应用：1.急性胆囊炎显像特点

胆囊在各时相内均不显影肝、肝管、总胆管及肠道显影正常。结合临床症状,即可诊断此病，其准确率达95％

急性胆囊炎第27页/共113页急性胆囊炎是由胆道梗阻、感染等引起胆囊的炎症，表现为上腹或右上腹剧烈绞痛，常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。第28页/共113页1.胆囊显影差，且延迟2.胆囊肿大3.

收缩功能下降2.慢性胆囊炎显像特点慢性胆囊炎第29页/共113页①.肝细胞性黄疸3.黄疸的鉴别诊断见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。3－5分15－30分45分6－10分

■肝显影延迟。

■肝消退延迟。

■肠道显影延迟。

肝细胞性黄疸（内科性黄疸）正常肝胆显像第30页/共113页部分梗阻

②

梗阻性黄疸（外科性黄疸)a.肝显影的时间和显影都正常，但消退慢。b肠道放射性出现慢。c阻塞部位以上胆管扩张，显影明显。（不全性梗阻）15分30分60分90分3－5分15－30分45分6－10分第31页/共113页a.肝显影的时间和显影都

正常，但消退慢。b.肠道无放射性分布。

③完全梗阻5分10分15分45分60分90分第32页/共113页1.

先天性胆道闭锁同胆道完全梗阻2.

新生儿肝炎同肝细胞黄疸。

4.新生儿先天性胆道疾病与肝炎鉴别在儿科疾病中，新生儿肝炎与先天性胆道闭锁都表现为黄疸。第33页/共113页异位胆囊原占位病变区浓聚与消退出现的时间与胆囊一致。5.了解异位胆囊和胆道畸形占位病变区异位胆囊

第34页/共113页1.

胆道狭窄肝消退慢、肠道放射性出现慢，狭窄部位以上有浓聚2.胆道梗阻同梗阻性黄疸的表现3.

吻合口漏吻合口周围出现大的量放射性而肠道放射性减少6.胆道术后随访胆道狭窄15分30分胆道梗阻吻合口漏第35页/共113页88.胆囊管先天性囊状扩张症显像特点：1.胆总管扩张部位的放射性滞留。2.椭圆或梭型浓聚影,延迟至4-6小时仍然存在。60min以前肝胆动态显像2小时6小时第36页/共113页五、肝血流灌注与血池显像第37页/共113页（一）显像剂及方法

●

99mTc－phytate（植酸钠）

●

99mTc－RBC剂量740MBq

(20mci)

“弹丸”注射。启动ECT

机按2秒/帧采集，至少

16帧。第38页/共113页（二）显像原理

肝脏具有丰富的血供，经过肝的血流量为心排血量的1/4

肝具有两套血液供应

①一套来自肝A，占肝血供25%。②一套来自门V，占肝血供的75%。

利用显像剂跟随血液流经肝脏

第39页/共113页A .动脉相：正常情况下，腹主A显影后的8秒内

(前8秒)可见腹主A及脾、肾血管床影像，这一时期，主要由肝A供血25%，显像图上肝区一般无明显显影，此期称为动脉相

第40页/共113页B.

门脉相：8秒后，大量显像剂经门V到达肝脏，此时肝血管床明显显影上述两个时相，合称为血流灌注像第41页/共113页C.肝血池显像：于注射后的30'或2小时后进行多体位显像，即为肝血池显像。血池显像时，各部份放射性的强弱反映了血容量的多少注射99mTC－RBC后30分注射99mTC－RBC后2小时肝血池显像第42页/共113页（三）

临床应用肿瘤鉴别：肝Ca,肝海绵状血管瘤，肝脓肿,肝囊肿在静态显像中都表现为缺损：但在血流灌注中就不一样，以此来进行鉴别。第43页/共113页动脉相1.肝Ca★动脉相时，肝区有放射积聚，（即出现肝A化征）为原发肝Ca的特征性表现。原发性肝癌具有丰富的肝A

血供，因此病灶区在A相时即出现积聚，称为动脉相阳性。第44页/共113页2.肝硬化

动脉相出现积聚血池像放射性积聚第45页/共113页

一般不充盈或积聚很少

过度充盈3.肝海绵状血管瘤动脉相

血池相如延迟至72小时的显像则更明显第46页/共113页肝海绵状血管瘤常见中老年，多为单发。体积小时无症状。生长缓慢体积增大后压迫胃、十二指肠，引起上腹不适、腹胀、嗳气、腹痛。可发生破裂引发急性腹腔内大出血第47页/共113页血池显像诊断此病准确率达100％，为首选检查方法，可发现1cm左右的病变。圆弧形缺损静态显像血池显像过度填充第48页/共113页4.肝囊肿及肝脓肿

血流相:无填充

血池相:无填充肝脓肿静态显像肝脓肿血流显像肝脓肿血池显像第49页/共113页(RenalArteryPerfusionandBloodPoolImaging)1第50页/共113页概述肾脏、输尿管、膀胱、尿道、血管、神经生成尿液、排泄代谢终末产物维持体内水、电解质及酸碱平衡核素示踪技术测定肾脏功能始于20世纪50年代第51页/共113页一、肾脏功能测定--肾图(Renography)1、定义静脉注射示踪剂后，利用肾功能仪在肾区所测得的随时间推移而变化的放射性强度曲线（时间－强度曲线）第52页/共113页2、示踪剂

邻131碘马尿酸(131I-OIH)

Hippuran

甘氨酸芳香族脂肪酸苯甲酸→马尿酸第53页/共113页3、原理

131I-OIH→弹丸式注射→肾小管上皮细胞摄取、分泌→肾小管腔→肾盏、肾盂→输尿管→膀胱。用肾功能仪记录上述过程，形成时间-放射性强度曲线。第54页/共113页4、方法4.１.病人准备询问病史，饮水300ml，排尿，称体重.

体表解剖定位肾脏

必要时B超、X线定位4.２.示踪剂注射

弹丸式注射131-OIH185-370kBq(5-10μCi)4.３.肾图描记一般15-20分，特殊情况可延长。第55页/共113页正常肾图一般分为３段●a段示踪剂出现段（血管段）●b段聚集段（分泌段）●c段排泌段（引流段）5、正常肾图第56页/共113页6、异常肾图及其临床意义泌尿系统显像和功能测定

第三节肾图检查

▲形成原因●有效血浆流量减少（肾前）●肾功损害（肾内）●尿路梗阻（肾后）第57页/共113页★常见７种典型异常肾图

6.１.持续上升型(梗阻型肾图)●曲线分析

a段基本正常;b段持续上升;c无下降。●临床意义单侧：各种原因所致的尿路梗阻。双侧：急性肾功能衰竭第58页/共113页★尿路梗阻

病因：尿道病变：尿道狭窄、尿道结石、前列腺肥大等。膀胱病变：外伤、结石、肿瘤等输尿管病变：外伤、结石、肿瘤等肾脏病变：结石、肿瘤、先天畸形等泌尿系统外因素：腹腔肿瘤压迫等表现：

少尿、无尿、排尿困难第59页/共113页●曲线分析

a段正常／略低；

b段为一直线；

bc段无分界。●临床意义多见于梗阻时间长，使肾功损害或肾功受损并发梗阻。6.２.高水平延长型

（慢性梗阻伴功能受损肾图）第60页/共113页6.３.抛物线型（积水型肾图）●曲线分析

a段低／正常

b上升缓

c下降缓●临床意义脱水、肾盂积水、肾功受损、肾缺血。第61页/共113页6.４.低水平延长型（功能严重受损型肾图）●曲线分析

a段低

b为一直线无bc分界●临床意义各种原因引起的肾功能严重损害。第62页/共113页急性肾功能衰竭●病因：多种原因可以引起急性肾功能衰竭。如有效血容量下降、肾脏本身的病变及继发于其他全身性疾病。●表现：少尿、无尿、全身水、电解质代谢紊乱、高血压等第63页/共113页6.５.低水平递减型(无功能型肾图)●曲线分析

a振幅低，无b

无c，a段出现后，曲线缓慢下降。●临床意义多见于肾功丧失、无肾、肾萎缩、肾衰、尿毒症、肾定位不准。第64页/共113页尿毒症●病因肾功能衰竭后期即为尿毒症期●表现食欲消失、感觉迟钝、情感淡漠、嗜睡尿量减少、水肿、贫血第65页/共113页6.６.阶梯下降型(痉挛性肾图)●曲线分析

a、b均正常

c呈不规则阶梯状下降。●临床意义多见于各种原因所致的

“功能性尿路梗阻”。第66页/共113页6.７.对比异常型（功能差别型肾图/小肾图）●曲线分析

a一高一矮,bc

无异常，但均较矮。●临床意义提示两侧肾功有明显差异，小的一侧血供低但功能尚可单侧肾动脉狭窄第67页/共113页二肾静态显像

(StaticKidneyImaging)1.定义、显像剂、原理、方法

1.1.定义

i.v在肾内暂时固定的放射性核素显像剂获得双肾影像【放射性核素—长时间滞留皮质内--核仪器-肾脏影像】第68页/共113页1.2.显像剂暂时固定型（肾小管分泌型）▲99mTc-二巯丁二酸（99mTc-DMSA）▲99mTc-葡萄糖酸盐（99mTc-glu）第69页/共113页1.３.原理

利用显像剂经血液流经肾脏后由肾小管分泌（DMSA）或肾小球滤过（GH），其中部分被近曲小管重吸收并与上皮细胞内的巯基结合，从而较长时间滞留于皮质内。暂时固定型示踪剂-i.v-肾实质聚集--ECT--肾静态图像第70页/共113页1.４.方法

▲病人无需特殊准备。

▲淋洗99mTc标记于DMSA或葡萄糖酸盐上。

▲剂量111MBq(3mCi)常规消毒，静脉注射。

▲1-3小时后开始显像。第71页/共113页2.正常所见2.１.位置双肾呈“八”字型、位于脊柱两旁。双肾上端距正中线3.8cm，下端7.2cm。上极平Ｔ12、下极平Ｌ3、肾门平Ｌ1。第72页/共113页2.２.大小

▲左肾较右肾略长。

▲右肾较左肾略宽。

▲长轴10-11cm，横轴6-6.5cm。

▲两肾纵轴的差值<1.5。

▲横径的差值<1。2.３.形态

▲蚕豆或大豆型。

▲边缘整齐轮廓清晰。第73页/共113页2.４.放射性分布

●肾门及上下极放射性分布较稀疏。

●双肾放射性分布应基本相似。第74页/共113页3.异常类型及临床意义3.１.位置、大小、形态异常

3.1.1.位置异常

●肾下垂

●异位肾

●游走肾

●肾旋转不良第75页/共113页肾下垂：由于肾周脂肪减少、结缔组织松弛、腹压增加等因素引起，导致肾充血、肿胀以致发生绞痛、血尿、蛋白尿等。异位肾：肾脏源自盆腔，如未能上升则滞留于盆腔，也可过度上升进入胸腔。上升不全的肾脏其肾盂输尿管连接部狭窄，膀胱输尿管反流和多囊性肾发育不良的发生率增加，上述情况需手术纠正。第76页/共113页3.1.2.大小异常

●肾肿大（急性肾炎、多囊肾、肾肿瘤等）

●肾缩小（慢性肾炎、肾动脉狭窄,肾结核等）第77页/共113页多囊肾：多为16号染色体缺失引起的遗传性疾病。表现为疼痛、血尿、高血压等。肾结核：多继发于肺结核，病理表现为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩、肾髓质的干酪样坏死，空洞形成及尿路的纤维化和梗阻。临床表现为膀胱刺激症（尿频、尿急、尿痛）、血尿、脓尿等。第78页/共113页3.1.3.形态异常

●马蹄肾。

●多囊肾。

●先天性肾发育不良。第79页/共113页3.2.肾功能降低3.2.1.单侧肾功能降低

●一侧肾影放射性强度低于对侧肾影，表示该侧肾功能降低。

●多见于肾结核，单侧肾动脉狭窄、肿瘤等。第80页/共113页3.2.2.双侧肾功能降低

●双肾影显示不良，普遍稀疏，组织本底高。

●多见于慢性肾炎、尿毒症、多囊肾等。第81页/共113页3.3.肾内局限性放射性稀疏或缺损

●表现为肾内局限性的放射性减低区或缺损(可单个、多个、可大、可小)

●多见于：肿瘤、囊肿、脓肿、肾梗塞肾缺血(局部)第82页/共113页3.4.肾内局限性放射性增高●肾柱(肾实质陷入肾窦的部分)●热肾病(肾小管腺瘤)●肾盂肾盏引流不畅。第83页/共113页

三肾动态显像

(DynamicKidneyImaging)1、原理静脉注射迅速通过型显像剂，最初5分钟内，显像剂聚集在肾实质内，利用核显像仪器得到肾实质影像。5分后随时间推移，显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管到达膀胱，这些部位依序显影。第84页/共113页2.显像方法▲静脉注射显像剂；▲

ECT采集1帧／分；▲

20-30分钟即获得双肾系列的影像。第85页/共113页3、正常所见●

1-3分双肾显影，放射性分布对称。●

3-5分肾盂、肾盏部位增高，周边减低，输尿管隐约可见。●

20-30分肾影消失主要见膀胱影像。

第86页/共113页正常肾动态显像第87页/共113页正常肾动态显像第88页/共113页4、异常类型及临床意义4.１.肾不显影●肾功能严重损害，●血流灌注近于消失，●先天性肾缺如/手术切除。第89页/共113页4.２.肾影显现／消退延迟4.2.1肾影显现延迟

●功能严重损害。

●血流灌注不良。4.2.2肾影消退延迟

●肾小管坏死。●尿路梗阻。第90页/共113页★【倒相】

(逆转）健侧先显后淡.患侧先淡后显.（前位）肾血管性高血压第91页/共113页4.３.肾实质影像持续不退

▲

肾盏、肾盂无放射性增强,提示显像剂滞留在肾实质内●原尿生成减少。●弥漫性肾小管管腔内淤塞。●肾小管管腔内压力增高。第92页/共113页4.４.肾盏、肾盂或输尿管显影明显●尿路梗阻,尿路扩张。●扩张的下端为梗阻部位。第93页/共113页泌尿系统核医学方法的综合临床应用第94页/共113页1.【了解肾的位置、形态、大小】

1.1

位置的了解

1.1.1.

直观地明确有无肾位置移动

1.1.2.

游走肾的确定，对于是否行固定术有指导意义。

1.1.3.

了解异位肾，便于鉴别诊断

1.1.4.

帮助放疗“部野”或肾穿刺定位

2第95页/共113页1.2.形态的了解

1.2.1.

明确有无先天性畸形。

1.2.2.了解肾内有无占位性病变。

3第96页/共113页1.3.根据肾影大小来考虑疾病

1.3.1.

肾肿大:急性肾炎、肿瘤、囊肿、代偿性肿大、肾积水。

1.3.2.

肾缩小:肾功损害、慢性肾炎、肾动脉狭窄、肾结核等。

4第97页/共113页2.【尿路梗阻的诊断及追踪观察】2.1.肾图的应用

2.1.1.

肾图C1/2>8’支持尿路梗阻的诊断。

2.1.2.

肾图可提供梗阻伴功能受损时肾脏的储备功能。

2.1.3.

急性梗阻时肾图优于Ｂ超。

2.1.4.

利用利尿肾图来鉴别梗阻。

5第98页/共113页利尿介入试验示意图

A.梗阻性肾盂积水

B.非梗阻性肾盂扩张

第99页/共113页2.2.肾显像的应用

2.2.1.

肾影出现后，消退延迟。

2.2.2.

梗阻部位以上扩大。

2.2.3.

局部梗阻可显示局部增强的放射性影像。肾动态显像肾静态显像6第100页/共113页右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像第101页/共113页右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15min注射速尿