《西药综》名师荟萃珍藏知识点30条

◆1.药学服务于1990年由美国学者倡导，其含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医务人员、患者及家属)提供直接的、负责任的且与用药相关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和适宜性，从而改善和提高人类生活质量。◆2.药学服务的最基本的要素“与药物有关”的服务。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，还要关注预防性用药和保健性用药。◆3.药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物与医嘱药物是否一致的过程。药物重整的主要流程包括：收集用药清单；整理医嘱药物，发现不适当用药，与医疗团队成员讨论并调整治疗药物，形成新的用药清单；新的用药清单交予患者，告知其须在转诊过程中携带。◆4.药物治疗管理是指通过药师提供的药学服务，达到优化药物治疗和提高患者治疗结局的效果。2004年时由美国多家药师协会/学会共同定义了"药物治疗管理通过重整患者的医嘱药物或药疗方案，评估药物治疗的有效性、安全性和经济性，核查患者的用药依从性。◆5.个体化药物治疗是指在药物代谢动力学/药物效应动力学原理指导下，应用现代先进的药物监测、药物基因组学分析技术进行治疗药物监测(TDM),通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，药师与临床医师一起制定和调整适合患者的个体化给药方案。◆6.循证医学在药物治疗中的应用：循证医学是针对某一具体问题，按照规定的方法对现有的相关证据信息进行收集、归类、分析，并形成一个系统性评价结果的过程。利用信息技术对证据进行深入挖掘与加工，从而解决一个实际的药学问题，强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。◆7.药物警戒：用药风险可来自药物不良事件(包括天然风险和人为风险)、用药错误和药品质量缺陷。◆8.药物评价(质量、有效性、安全性、经济性):药物的临床评价可分为上期)临床试验；批准上市后还要经过IV期临床试验。◆9.药学服务对执业药师的要求：职业道德、专业知识、专业技能(包括审核处方、调配处方、发药与用药教育、药品管理、药物咨询、不良反应监测和药物治疗方案的优化、药学计算的能力等)。◆10.三级信息资源指从原创性研究中提取出被广泛接受的数据信息，对之进行评估而发表的结果；包括医药图书(工具书、教科书、手册等)、光盘或在线数据库、药学应用软件以及临床实践指南、系统评价或综述型文章等。◆11.三级信息的优点是：①对一个具体问题提供的信息简明扼要；②内容广泛，使用方便；③有的还提供疾病与药物治疗的基础知识。缺点是不新、不够全面细致、理解存在错误或偏倚。◆12.二级信息资源一般由引文、书目组成，主要用于检索一级信息，可提供摘要、引文、索引(包括或不包括全文)及目录；文摘数据库或全文数据库是获取文献信息的常用二级信息资源。二级信息的优点是方便对一级文信息的数据和文献进行筛选。缺点是信息量有限，间隔较长影响最新信息，可能错误。◆13.一级信息资源即原创性论著，包括实验研究结果、病例报道以及评价性或描述性的研究结果。一级信息的优点是内容最新、细节详细、读者可以自行分析进行评价。缺点是结论可能错误、误导读者、要求读者的专业能力、花费时间长。◆14.咨询服务方法与步骤：(1)了解问询人的一般资料和问询问题的背景信息；(2)对问题进行确定并归类；(3)确定检索方法，查阅文献；(4)文献的评价、分析和整理；(5)形成答案并告知询问者；(6)随访并建立档案。◆15.药师开展用药咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节。根据用药咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。◆16.患者咨询内容：药品名称；适应症；用药方法(如栓剂夏季用前宜在冰箱冷藏室放置15分钟);用药剂量；服药后预计疗效及起效时间、维持时间；药物不良反应与药物相互作用；(如他汀类药品避免与克拉霉素合用);替代药物或其他疗法；药品的鉴定辨识、贮存方法和有效期；药品价格，是否进入医疗保险报销目录等。◆17.药师从提高药物治疗效果方面向医师提供用药咨询服务，包括新药信息，合理用药信息，治疗药物监测。◆18.新药信息：药师给予医师以信息支持，使其及时了解新药作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标、临床评价等信息，为临床合理使用提供依据。◆19.合理用药信息：例如：患者肝脓肿，引流液培养为铜绿假单胞菌，对美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星等均耐药，对头孢他啶敏感。患者既往有青霉素过敏史，表现为皮疹，是否可以选择头孢他啶?经查阅文献，得知青霉素与第一代头孢菌素的交叉过敏反应发生率高，约为10%;与第三、四代头孢菌素之间的交叉过敏反应发生率低至0.17%-1.70%。因此，可谨慎选择头孢他啶，在使用时密切监测患者有无过敏反应出现。◆20.治疗药物监测：地高辛、氨基糖苷类、抗癫痫药(卡马西平、丙戊酸钠有效治疗血药浓度40-100μg/ml)、免疫抑制剂(环孢素、他克莫司)。◆21.抗病毒药阿昔洛韦可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害；利巴韦林可致畸胎、肿瘤和溶血性贫血；人促红素可引起纯红细胞再生障碍性贫血；肝素诱导的血小板减少症(HIT),并由HIT引发血栓栓塞性并发症。◆22.长时间、大剂量头孢菌素类(头孢孟多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟)碳青霉烯类(亚胺培南美罗培南)氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)、头霉素类(头孢米诺、头孢美唑)等抗生素均可引起牙龈出血、手术创面渗血等出血倾向反应。◆23.由于部分抗生素在分子中有甲硫四氮唑结构，与维生素K竞争性结合谷氨酸-v羟化酶，可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍(低凝血酶原血症)而致出血；须注意长期使用宜适当补充维生素K、维生素B;与抗凝药合用可能增加出血风险。◆24.药师应关注药物不良事件(ADE)、新药上市后被召回或撤市的案例，如抗震颤麻痹药物培高利特导致的心脏瓣膜病；治疗肠易激综合征药物替加色罗存在严重的心脑血管不良事件风险(心绞痛、脑卒中);含钆造影剂(钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等)应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。提示药师对ADR和ADE的防范不能松懈。◆25.药师有责任提示医师有关患者的用药禁忌，尤其是医师在使用本专业(科室)以外的药物时。如加替沙星对糖尿病患者可能增加其出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。◆26.药物相互作用：抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂(包括呋喃唑酮、异烟肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等)合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌震颤、高血压危象，甚至死亡，两类药物替代治疗时应至少间隔14日。◆27.羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)在治疗剂量下与CYP3A4抑制剂如环孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮等合用能显著增高他汀类的血药浓度水平。◆28.多烯磷脂酰胆碱注射液不宜选用氯化钠注射液溶解，以免出现浑浊。奥沙利铂与氯化钠注射液生成二氯二氨铂，使疗效降低。两性霉素B应用氯化钠注射液溶解可析出沉淀。◆29.红霉素静滴时若以氯化钠或含盐类的注射液溶解，可形成溶解度较小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物，使溶液出现白色浑浊或结块沉淀；故配制时应先将红霉素溶解于灭菌注射用水6~12ml中，再稀释于5%或10%葡萄糖注射液中。◆30.红霉素在酸性溶剂中破坏而致疗效降