腹部损伤教案

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授课教师庄宝雄课程名称腹部损伤课次编号

授课时间2006年10月9日授课年级临床医学授课方式大课

授课内容第三十六章腹部损伤学时数2

1、了解开放性及闭合性腹外伤的概念

教

学2、掌握腹部损伤的诊断程序

目3、掌握腹部损伤的手术指征

的

4、掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则

主1、开放性及闭合性腹外伤的概念

要2、腹部损伤的诊断程序

3、腹部损伤患者剖腹探查的指征

内

4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则

容

复

1、腹外伤的诊断程序？

习

思

2、腹外伤的处理原则？

考

题

教参

考

1、《外科学》，（第6版），人民卫生出版社

文

材献2、《黄家驷外科学》，（第6版）

教

研

室

意

见

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第三十六章腹部损伤（Abdominalinjury）

第一节概论

腹部损伤在和平时及战时均较多见，其发病率在平时约占各种损伤的2min2号幻灯片

0.4％-1.8％。

一、分类

闭合性：腹壁完好

开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤

非穿透伤无腹膜破损，偶伴有内脏损伤

贯通伤：入口+出口

盲管伤：入口

医源性损伤

有无合并内脏损伤？

——外科医师最关注的问题3min3号幻灯片

二、病因

开放性：刀刺、枪弹、弹片

闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力4号幻灯片

2min

三、临床表现

（一）单纯腹壁损伤：症状较轻，腹壁压痛、皮下瘀斑。

（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺）

主要表现为内出血症状。

（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。

主要表现为腹膜炎症状。

5、6、7号

5min

（四）空腔、实质脏器兼有损伤。幻灯片

四、诊断

重点了解：受伤过程+体征

急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸通畅

合并腹外伤：注意是否合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折等。

1

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开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。

对于穿透伤要注意：

1、穿透伤的入口可能不在腹部

2、腹壁切线伤未穿透腹膜，不能排除内脏损伤

3、穿透伤的入出口可能不在一条直线上

5min8号幻灯片

4、伤口大小与伤情不一定成正比

（一）、注意有无内脏伤

1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及

处理情况。

2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。

3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，

肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。

4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。

5、影像学资料：B超、X线、CT等

发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：

➢早期出现休克，尤其是出血性休克。

➢持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。

➢有明显腹膜刺激征。

➢有气腹。

➢腹部出现移动性浊音。

➢

有便血，呕血，尿血者。

➢直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。

8min9、10、11

（二）、什么脏器受到损伤：号幻灯片

1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，

腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。

2

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2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。

3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。

4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。5min12号幻灯

片

（三）、是否多发损伤：

1、腹部以外的合并损伤

2、腹内某一脏器有多处破裂

3、腹内有一个以上脏器多处损伤3min13号幻灯

片

（四）、诊断有困难：

1、实验室检查

2、B超

3、X线

4、CT

5、放射性核素、DSA

6、诊断性腹腔穿刺和灌洗

7、腹腔镜

－号

6min1418

8、剖腹探查

幻灯片

五、治疗第一课时

结束

非手术治疗

适应症：未能明确有无内脏损伤

轻度单纯实质脏器损伤

治疗：输血补液、抗生素应用、禁食、胃肠减压、营养支持

观察：每30分钟重复观察生命体征、腹部体征。必要时复查血

常规、腹部B、腹部穿刺。

禁止搬动、禁止痛3min

19、20号幻

手术探查指征

灯片

1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。

2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀者。

3

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3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细

胞总数上升者。

4、膈下有游离气体者。

5、RBC进行性下降者。

6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。

7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。

8、胃肠出血不易控制者。

21、22号幻

9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。6min灯片

六、腹部损伤的处理原则

1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼

吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。

2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤

3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤

是一致的。

23号幻灯

5、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。3min

片

第二节常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂

占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。

病理解剖分级治疗

1、中央形

Ⅰ级：长≤5cn，保守

2、被膜下（延迟性脾破深≤1cm

裂，切脾）

3、膈面：脾上极，出Ⅱ级：长≥5cm,保脾（儿童）

真血量中深≥1cm

脏面：脾门,出血Ⅲ级：伤及脾门、脾部

量大分离断切脾

Ⅳ级：广泛破裂，脾蒂、

脾A、V主干受损

4

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处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输

2、保命第一，保脾第二。

3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、部分切除＋生物胶、脾移植（儿童）

探察协助诊断

4、最新进展：腹腔镜

镜下治疗保脾

5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰

24－26号

损伤胰瘘。，幻灯片

8min

二、肝破裂一特点：1、右肝＞左肝

2、腹膜炎较明显（含胆汁）

3、中央型→继发为肝脓肿、胆道出血。手术方式：1、肝门血流阻断：

每次＜30分钟，肝硬化＜15分钟，分次进行。

2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填裂口，不留死腔。

3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。

4、肝部分组织切除术。

5、纱布块填塞法。

6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。术后并发症：感染、出血（胆

道）、胆瘘三、胰腺损伤诊断：

1、受伤机制：压力→上腹→胰→脊柱

2、症状：上腹疼痛

3、体征：上腹压痛、肌紧张→弥漫性腹膜炎

27、28号幻

8min

灯片

5

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4、化验：血、尿淀粉酶↑

5、B超：胰回声不均，胰周积液

6、CT：胰轮廓不完整，胰周积液

手术方式：

1、胰被膜完整：引流

2、胰部分破裂、主胰管未断：修补

3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除

4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术

术后并发症：胰瘘。

29、30号幻

处理：引流，善宁，营养。8min灯片

第二课时

损伤少见，常于二、三部

结束

损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断

损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊

危险性：死亡高达10-27.8％

＜24H手术死亡率5-11%

＞24H手术死亡率40-•50%有下述情况者要考虑到十二

指肠损伤诊断:

１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射

２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛

３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化

４血清淀粉酶升高

５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积

气)•并逐渐扩展

６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢

７直肠指检时可在骶前扪及捻发感

6

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８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻

发感•

单纯修补术

带蒂肠片修补术

手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术

胰十二指肠切除术

十二指肠憩室化浆膜切开血肿31-34号

幻灯片

清除术(粘膜完整)10min

小肠结肠

发生率高低

诊断容易较困难

弥漫性腹膜炎出现早出现晚

修补右半：修补、切除吻合

手术方式

切除吻合左半：修补、切除吻合+造瘘、

外置、结肠灌洗35号幻灯

术后并发症少结肠瘘片

7min

六、

表现手术

盆底腹膜反折以上腹膜炎修补、切除吻合＋乙状

结肠造瘘

1、直肠周围感染。

2、肛门排血、排尿。引流＋乙状结肠造瘘，

盆底腹膜反折以下3、会阴部伤口溢粪。Ⅱ期手术：2～3个月

4、尿中带粪。后闭合造口。

号幻灯

5、指检带血、破口。36