电子支气管镜代替胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的诊断价值体会

电子支气管镜代替胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的诊断价值体会胸腔积液是指胸膜腔内液体集聚，其原因多种多样，常见的有结核性、恶性胸腔积液等，胸腔积液的病因诊断十分重要，常规化验、胸腔积液穿刺及细胞学诊断，可明确多数患者的病因，仍有部分患者诊断不明，既往文献中有关于电子支气管镜检查原因不明的胸腔积液并对诊断很有价值的报道，笔者所在科室从2013年1月-2016年1月采用电子支气管镜对47例原因不明胸腔积液进行了检查，现报道如下。资料与方法一般资料2013年1月-2016年1月在笔者所在科室住院患者47例，其中男27例，女20例，年龄25〜66岁，平均(41.5±12.9)岁。以上患者均经过3次以上常规化验、影像学检查、胸腔积液穿刺、细胞学诊断，均未能明确病因。所用主要设备电子支气管镜及配套的光源采相系统、手术切开包、引流瓶、软套管等。方法所有患者均已做有创操作常规化验，凝血功能化验，感染四项化验，心电图等，评估患者身体状况，明确其可承受此次有创操作。对于大量胸腔积液患者，可于操作前1d分1次或几次抽出部分积液。术前0.5h对患者进行麻醉，患者健侧卧位，超声引导下定位穿刺点，于穿刺点，皮肤常规消毒，用利多卡因进行局麻，切开皮肤后，用钳镊钝性分离基层至壁层胸膜，符套管从切口垂直插入，拔出针芯，将电子支气管镜顺套管进入胸腔，抽尽胸腔积液，然后从前到后，从上到下进行镜检，依此观察壁层胸膜、纵膈胸膜及脏层胸膜，对于可疑病变活检做病理检查。根据患者具体情况进行治疗性操作，如对胸膜粘连者可用活检钳分离，对积脓液患者进行冲洗、引流。术中密切注意患者变化，对不能耐受的患者，及时停止操作，并对症治疗。镜检完成后放置引流管，行胸腔闭式引流，观察2〜3d即可拔除引流管。结果活检病理结果47例患者，确诊42例，诊断总阳性率为89.4%。恶性肿瘤26例，其中转移癌22例（包括腺癌、鳞癌、小细胞肺癌等），淋巴瘤2例，恶性间皮瘤2例；良性病变16例，其中因结核引起的胸腔积液10例，慢性炎症6例；有5例患者诊断不明，其中3例患者因严重的胸膜粘连无法操作。镜下表现胸膜转移癌镜下主要特点是大量的凸起数毫米大的小结节，局部可融合变大或呈串状，壁层胸膜和脏层胸膜均可见，颜色不一，可呈乳白色、暗红色等，坚韧度稍差，容易活检；淋巴瘤主要特点是均一大小的灰白色结节，分布均匀；胸膜间皮瘤主要特点是：单个或多个呈菜花或乳头状小结节，可呈条索性分布，质韧，颜色不一。可呈红色、黑色、白色等，胸膜可大面积增厚。结核性胸膜炎主要特点：因病程不同，可呈现多样化，急性炎症期可见胸膜充血、水肿，大量粟粒大小结节，慢性期可见，粟粒样乳白色结节，常伴纤维条索沉积粘连呈网状分布。化脓性胸膜炎主要特点是脓性积液，黏稠脓块［3-4］。术中及术后并发症手术中未见明显不良反应，患者未有心律失常、恶心等症状，仅少数患者感觉术中轻微疼痛，但可忍受，1例患者心律失常，所有患者均顺利完成操作过程。术后并发症发热常见，术后切口疼痛常见，经对症处理后均可缓解，见表1。讨论多种良恶性疾病均可引发胸腔积液，明确其发生病因十分重要，原因不明的胸腔积液是临床上的重症、难症。引发胸腔积液的所有病因中最常见的有结核性胸膜炎和肿瘤，尤其是转移瘤。目前临床上对胸腔积液的检查化验包括常规化验、胸腔积液穿刺、细菌培养、细胞学诊断等。尽管化验方法多种多样，但仍有20%以上患者经上述化验后依旧不能确诊病因。随着微创技术及内窥镜技术的发展，胸腔镜技术应运而生，胸腔镜可对胸膜壁层、脏层进行全面检查，Yoshii等研究发现胸腔镜检查胸腔积液诊断阳性率高达95%，明显高于胸腔积液穿刺等细胞学检查，差异有统计学意义（P0.05）。但是，胸腔镜对医生操作技术要求高，而且需要患者全身麻醉，胸腔镜检查化验费用高，患者依从性差，设备价格昂贵，不适合基层医疗机构开展。相比而言电子支气管镜设备价格相对较低，操作简单易学，创伤小，花费少，费用为胸腔镜1/3左右，患者易于接受，适合基层医疗机构广泛开展，可替代胸腔镜检查。刘志光等研究发现替代胸腔镜应用电子支气管镜检查133例患者不明原因的胸腔积液，诊断总阳性率86.4%，其中恶性胸腔积液确诊率高达98.4%。本次研究中使用电子电子支气管镜检查47例原因不明胸腔积液患者确诊42例，诊断阳性率为89.4%，与既往文献中研究结果相一致。本次研究中，术中未见明显不良反应，术后并发症主要表现在切口的疼痛，疼痛剧烈者可改变呼吸运动，但是发生率极低。黄海等报道在电子支气管镜探查胸腔积液的并发症中术中仅少数患者出现轻微胸痛、咳嗽、切口少量出血，但无需处理，术后并发症中切口疼痛、皮下气肿多见，除非剧烈疼痛影响呼吸睡眠的情况，均无需特殊处理，与本研究结果基本一致。本研究中有3例患者术后出现发热，其中2例患者是由伤口感染所致，抗感染治疗后，患者切口完全愈合，患者术后出现切口疼痛的例数相对较多，可能与入选患者的体质有关。在电子支气管镜的使用及操作中一些经验体会：（1）对于原因不明的胸腔积液患者，术前要详细评估患者身体状况，对于急重症生命垂危患者和多器官疾病存在的患者，外科手术探查仍是首选；（2）对患者进行术前必要检查，如凝血功能，心电图等，根据影响学检查结果确定一个或者多个穿刺点，对于胸膜粘连严重者，不建议电子支气管镜代胸腔镜的操作；（3）电子支气管镜检查中。因其伤口小，可操作范围小，多以应按照一定顺序检查，避免漏检，尤其是胸膜折返、拐角处，一般检查顺序为前一上T后T侧T下；（4）操作过程中如发现大的胸腔内肿块，不易取材的还是应该为胸腔镜检查；（5）对于胸膜内多处病灶的，尽可能的多次多处取材，以提高诊断率；（6）检查完成后，留置引流管，将其固定好，避免脱落，留置体积较