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文档简介
天使综合征发热相关调查问卷1.请输入孩子的出生日期:[填空题]*_________________________________2.孩子的性别[单选题]*○男○女3.孩子的基因型[单选题]*○缺失型○点突变○单亲二倍体○印记障碍4.目前孩子是否已有癫痫发作[单选题]*○从未发生过抽搐○有过抽搐发作5.第一次癫痫发作的年龄(岁)[填空题]*_________________________________依赖于第4题第2个选项6.是否在发热时有过抽搐发作[单选题]*○是○否7.第一次发热抽搐的年龄是[填空题]*_________________________________依赖于第6题第1个选项8.抽搐发作和发热的相关描述[多选题]*□抽搐发作时还没有发热,抽搐发作后1天内发现发热□仅会在发热第一天抽搐发作□发热的第一天、第二天都有发作□发热期间每天都有发作□发热时会有一天之内发作2次以上□其他9.一般会在多少温度下发作[多选题]*□小于37.5度□37.5-38度□38-38.5度□大于38.5度□其他10.发热退热的通常选择?[多选题]*□布洛芬(美林等)口服液体□布洛芬(美林等)栓剂□对乙酰氨基酚(泰诺)口服液体□对乙酰氨基酚(泰诺)栓剂□中药清热解毒□推拿□偏方食疗□其他11.发热温度多少,会选择西药(布洛芬、对乙酰氨基酚)的服用?[多选题]*□小于37.5度□37.5-38度□38-38.5度□大于38.5度□其他12.发热抽搐的持续时间?[多选题]*□5分钟之内□5-10分钟□10-15分钟□15-30分钟□大于30分钟□其他13.以下哪种发作在仅仅在发热期间出现?[多选题]*□失去意识,四肢发硬□愣神□四肢末端抖动□眼睑眨动□发软□跌倒□点头□其他_________________14.以下哪种发作在不发热期间也会发生?[多选题]*□失去意识,四肢发硬□愣神□四肢末端抖动□眼睑眨动□发软□跌倒□点头□其他_________________15.以下哪种发作在发热期间会增加[多选题]*□失去意识,四肢发硬□愣神□四肢末端抖动□眼睑眨动□发软□跌倒□点头□其他_________________16.发热期间孩子的睡眠情况?[多选题]*□睡眠紊乱、减少后不久会发热、身体不适□发热期间睡眠减少□发热期间睡眠增多□发热期间和平常睡眠差不多□其他_________________17.发热以下哪种情况会紧急就医?[多选题]*□失去意识的大发作□原来已有发作,发热期间发作频繁□没有抽搐、但除了发热伴有其他症状,如呕吐、咳嗽□其他18.因为发热、抽搐就诊是否做过以下检查和调整[多选题]*□头颅CT□腰穿□脑电图□头颅核磁共振□癫痫相关的血药浓度□住院治疗发热□调整抗癫痫药物□其他_________________19.出现发热抽搐之前是否已经开始服用抗癫痫药物[单选题]*○是○否20.服用抗癫痫药物后发热抽搐的情况[多选题]*□服用抗癫痫药物后发热也不会发作□服用抗癫痫药物后发热还是发作,没有控制□服用抗现象药物后发热也会发作,但次数减少□服用抗现象药物后发热也会发作,但程度减少□其他_________________21.天使发热的原因是否有以下情况?[多选题]*□急性上呼吸道感染□急性胃肠炎□尿路感染□支气管炎□肺炎□急性喉炎□脑炎□不明原因发热□其他_________________22.大运动发育和发热的关系?[多选题]*□仅有发热、没抽搐,热退后大运动情况没有变化□出现发热、抽搐,大运动不会倒退□出现发热、抽搐,大运动会倒退□抽搐时间越长,大运动倒退现象越明显□发热期间抽搐次数越多,大运动倒退越明显23.大运动发育和认知的关系?[多选题]*□仅有发热、没抽搐,热退后认知没有变化□出现发热、抽搐,认知不会倒退□出现发热、抽搐,认知会倒退□抽搐时间越长,认知倒退现象越明显□发热期间抽搐次数越多,认知倒退越明显24.发热和认知的关系?[多选题]*□仅有发热、没抽搐,热退后认知没有变化□出现发热、抽搐,认知不会倒退□出现发热、抽搐,认知会倒退□抽搐时间越长,认知倒退现象越明显□发热期间抽搐次数越多,认知倒退越明显25.发热抽搐对孩子的运动及认知影响程度?[单选题]*○大运动影响较大○认知影响较大○无影响○其他_________________26.发热期间是否会使用以下预防抽搐?[单选题]*○安定类药物○左乙拉西坦○丙戊酸钠○羚羊角○安宫牛黄丸○不服用药物○其他27.是否感觉天使的发热退热和普通孩子有差别[多选题]*□没有差别□更难以退热□其他_________________28.天使宝宝发热抽搐的是否有以下改善?[多选题]*□随着年龄增加,发热抽搐情况减少□日常癫痫控制好,发热抽搐也会少□癫
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