(3.34)-麻醉外科护理学

麻醉病人

的护理学习目标识记:麻醉常见并发症的观察、预防和护理，麻醉恢复期病人的监护理解：麻醉的分类和麻醉前用药的目的了解：全身麻醉的用药和实施，常用麻醉药和影响麻醉平面的因素第一节概述

麻醉：(anesthesia)：是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的。分类：1、全身麻醉2、局部麻醉分类：

全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉

2、局部麻醉：局部浸润麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉

神经阻滞神经丛阻滞（颈丛、臂丛）3.椎管内阻滞（蛛网膜下腔麻醉、硬外麻醉）4.复合麻醉5.基础麻醉第二节麻醉前工作一、麻醉前病情评估麻醉医师一般在麻醉麻醉医师一般在麻醉前1～3日访视病人，了解病人的病情，分析病人具体病情特点。美国麻医师协会（（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）的病情分数方断病人对手术和麻醉的耐受力一般认为，I、Ⅱ级病人麻醉和手术耐受力良好，风险较小；Ⅲ级病人麻醉和手术弱，风险较大，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施。Ⅳ级病人麻醉风险极大，即使术前准备充分，国术期死亡率仍很高：V级为濒死病人，异常危险。ASA病情分级

病情分级Ⅰ级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常Ⅱ级除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全Ⅲ级并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动Ⅳ级并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威

V级

无论手术与否，生命难以维持24小时的死病人Ⅵ确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术二、麻醉前准备1、病人准备心理准备、身体准备2.麻醉设备等准备3.麻醉前用药一、全身麻醉：

全身麻醉:是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能,以使病人全身疼痛消失的麻醉方法分类：吸入麻醉

静脉麻醉

1、吸入麻醉：麻醉药经肺通气进入体内和排出，故麻醉深度的调节较其他方法更为容易

（一）常用药：氧化亚氮（N2O）、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚氧化亚氮（N2O）:又称笑气,单纯应用，易出现兴奋现象,常与其他药复合,应用于麻醉的维持.安氟醚：麻醉效能较强,可用于麻醉的诱导和维持.

(四）吸入麻醉的实施：诱导：是麻醉过程中的危险阶段。其目的是尽快缩短诱导期，使病人平稳进入麻醉状态。[方法]：开放点滴诱导法面罩吸入诱导法

麻醉诱导二、静脉麻醉[常用药]：1、巴比妥类：硫贲妥钠,20秒入睡,维持15-20分钟2、氯胺酮：分离性强阵痛药，抑制R循环3、异丙酚：超短效静脉麻醉药4、麻醉性阵痛药：属辅助用药芬太尼吗啡

[方法]：

1、分离麻醉:适用于短小手术和检查术的麻醉。通常用于小儿。以4-10mg/kg肌肉注射

2、异丙酚麻醉：用于麻醉诱导

小儿麻醉

静脉麻醉的实施：1）静脉诱导法:吸纯氧2-3分钟注入,选择药物,再行气管插管.2）静脉麻醉药的维持:单次、分次法

（一）护理评估（1）麻醉前评估1）健康史及相关因素2）个人史3）既往手术、麻醉史4）家族史

（二）护理诊断焦虑和恐惧知识缺乏潜在并发症：恶心、呼吸道梗阻等疼痛有受伤的危险

（二）护理措施

1.缓解焦虑和恐惧

2.告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识

1）告知和签署麻醉同意书

2）麻醉前用药：镇静、镇痛、抑制腺体分泌，抑制不良反射。

窒息坠积性肺炎恶心、呕吐高血压低氧血症低血压呼吸道梗阻并发症3.并发症的观察、预防和处理（1）反流与误吸：由于病入的意识、咽反射消失，一且有反流物即可发生误吸，引起急性呼吸道梗阻，如不能及时有效进行抢救，可导致病人室息甚至死亡。

误吸胃液可引起肺损伤、支气管孪和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。

为预防反流和误吸，应减少胃内物滞留，促进胃排空，降低胃液pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。

（2）窒息：1）完善术前胃肠道准备

2）术后体位

3）口腔清理（3）麻醉药过敏：要求皮试（4）麻醉意外：1）麻醉药品的管理及使用

2）加强观察

（5）呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：舌后坠，呼吸道梗阻等引起。呼吸困难为特征护理：1）密切观察2）舌后坠者应托起下颌，使头后仰3）清除分泌物和异物重者，行气管切开。

抬下颌

下呼吸道梗阻：常见为气管导管折断，导管斜面过长，贴于气管壁。表现：轻者，无表现；重者出现呼吸困难、缺氧、发绀等护理：清除分泌物，积极观察，注意避免病人因变换体位而引起气管的折断

（6）低血压：血管扩张及血容量过低有关（7）高血压；最常见的并发症。防止意外伤害（8）缓解疼痛：①传统方法②自控镇痛

一次性镇痛泵椎管内麻醉

椎管的解剖：脊髓位于椎管内，有三层被膜即硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。椎弓的后面有三层韧带，包括：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带

脊髓有三层被膜：

内层为软膜，有丰富的血管为脊髓提供营养；

中层为蛛网膜，薄而透明；

外层为硬脊膜，厚而坚韧。

硬脊膜是硬脑膜的延续。

椎管内生理与麻醉的机制1.脑脊液2.局麻药的作用部位：脊神经根3.椎管内麻醉对生理的影响1）对呼吸的影响：呼吸减弱或消失2）对循环的影响：血压下降和心率减慢

包括蛛网膜下腔阻滞（腰麻），硬膜外麻醉。一、腰麻：作用于脊神经，用于下肢及下腹部手术（2-3小时），盆腔等[分类]1、按阻滞平面高低分：高平面（﹥T4）中平面（T4-T10）低平面（T10以下）鞍区麻醉2、按给药方法分：单侧连续脊柱体表定位

适应证：高平面:适用于上腹部手术，但有呼吸循环抑制现象中平面：适用于中腹部和下腹部手术低平面：适用于盆腔及下肢手术鞍区麻醉：适用于肛门、会阴部手术

蛛网膜下腔常用麻醉药的剂量

药名常用剂量mg 最高剂量普鲁卡因100-150200丁卡因1020利多卡因100-120150布比卡因1520

影响阻滞平面因素：穿刺间隙、体位、年龄、腹内压、体温、药物的性质比重浓度剂量

禁忌症

中枢NS疾病，全身严重感染，高血压、合并冠心病，休克、脊椎外伤、凝血缺陷、接受抗凝治疗、腹内压增高者，精神病及小儿

蛛网膜与软膜间的腔隙其内充满脑脊液。蛛网膜下腔上与脑室相通，下端止于第2骶椎平面，最宽处位于Ｌ３－４，称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点。

穿刺方法：正中入路法是经脊间隙正中点进针，进针方向与皮肤垂直，通过棘上韧带、棘间韧带，抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”。此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出，将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔穿刺到位

蛛网膜下腔注药

蛛网膜下腔穿刺-1

蛛网膜下腔穿刺-2

（二）蛛网膜下腔阻滞病人的护理

术中并发症的护理：（1）低血压：

1）完善病人的术前准备

2）加强观察

3）调整麻醉深度2）恶心呕吐：由低BP、缺氧、迷走N兴奋、术中牵拉所致。吸氧、升压、暂停牵拉、必要时给胃复安

3）R抑制：谨慎用药、吸氧、维持循环气管插管、人工R术后并发症：头痛：发生率3-30%。预防：切忌暗示，麻醉时细针操作，提高技术、保证术中术后补足液体尿潴留：针刺穴位、热敷下腹部、按摩膀胱区二、硬膜外麻醉：

除头部以外的手术，阻滞脊神经根。[分类]：高位：C5-T6,适用于甲状腺、上肢等；中位：T6-T12

，腹壁手术等；低位：腰部各棘突间隙，下肢及盆腔手术。骶管阻滞：经骶管裂口进行穿刺[常用药]：利多卡因布比卡因丁卡因

硬膜外阻滞

[适应症]

头部以外的任何部位的手术，最常用于横隔以下的各种腹部、腰部和下肢手术

[禁忌症]

拒绝或不合作的病人，进针部位感染，凝血障碍或抗凝治疗期间，NS疾患等

[影响因素]：

药物容量穿刺的间隙导管位置和方向注药方式病人情况二、椎管内麻醉的护理(一）一般护理：体位：去枕平卧6-8小时监测BP、P、R，防止并发症心理护理2）恶心呕吐：由低BP、缺氧、迷走N兴奋、术中牵拉所致。吸氧、升压、暂停牵拉、必要时给胃复安

3）R抑制：谨慎用药、吸氧、维持循环气管插管、人工R

（三）硬膜外阻滞病人的护理并发症的护理：1）全脊麻：是最危险的并发症。穿刺时误入蛛网膜下腔，致大量局麻药注入蛛网膜下腔。表现：低BP、意识丧失、R停止、心跳停止处理：立即正压通气、必要时气管插管、快速输液、给升压药预防：认真操作、回吸，先给试验量、体位改变再次检验

2）中毒反应穿刺针或导管误入血管处理：吸氧、给安定镇静控制惊厥、维持通气和有效循环3）神经损伤导管折断：4）出血（硬膜外血肿、硬膜外脓肿）导致截瘫：原因：因穿刺损伤引起出血、血肿压迫脊髓。表现：剧痛及进行性脊髓压迫症状，肌无力、尿潴留、甚至截瘫。尽早行穿刺抽液,必要时切开清除血肿气管内插管

是全麻及急救时保证R道通畅的重要技术分类:

经口、鼻、气管切开插管三类

[并发症防治及护理]：门齿脱落

口咽及鼻黏膜损伤出血环勺关节脱位了或声带损伤气管食管瘘导管插入一侧支气管（1）插管后立即听诊R音病，在体位变动及固定导管后再次听诊（2）注意防治CO2排出综合症引起的BP下降

麻醉后苏醒期的护理（一）拔管条件：1、意识及肌力恢复2、自主R恢复，无R困难3、喉反射恢复4、口鼻气管内无分泌物

(二）麻醉恢复室的工作：1、监测生命体征：

RS：R次数、深度、有无三凹征；听诊有无分泌物、肺不张、肺气肿；血氧饱和度；R监护仪CO2曲线判断循环S：监测BP、CVP、肺A压、P、心率、心电、末梢循环、尿量中枢NS:意识、瞳孔、大小、对光反射等

2、苏醒过程的管理及病人的转送：

转送前应补充血容量，搬运时动作轻柔缓慢转送时确保A、V、气管等管道固定稳妥，防脱落呕吐者头偏向一侧

（三）病人回房的条件：NS：意识恢复、肌力恢复、可根据指令开口睁眼RS：已拔除气管内插管，通气量足够，R频率正常，无R梗阻（舌后坠、分泌物），肺听诊正常，根据指令可深R、咳嗽循环系统：BP、心率正常稳定，无心肌缺血及心律失常血气分析及T均正常

术后镇痛的管理[目的]：减轻术后的痛苦，提高自身防止围手术期并发症的能力[方法]：

1、传统：肌注吗啡、杜冷丁

2、现代：持续阵痛、病人自控镇痛

监护仪

确认气管导管位置局部麻醉[常用药]：酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因

[分类]表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞：臂丛阻滞和颈丛阻滞

表面麻醉：将渗透作用强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透过膜而阻黏膜下的神经末梢，产生麻醉作用的方法，称为表面麻醉。。

眼结膜表面麻醉

口腔粘膜表面麻醉

为何局麻药须加入副肾，其禁忌症？

使局部血管收缩，延缓药物吸收，加快药物起效，延长作用时间，减轻毒性反应，消除麻药的扩血管作用，减少出血；但末梢部位如手指、足趾、阴囊、局部组织活力障碍则禁忌加入副肾，以防组织坏死，对年老、甲亢、高BP、周围血管病应慎重。

护理一[护理评估]

（一）麻前评估：一般情况、健康史、心理及认知状况（二）麻后评估：

1、术中情况：麻醉方式用药、术中失血补液及异常情况

2、康复情况：意识状态、生命体征、基本反射及并发症

3、心理及认知状况

二、护理诊断/问题1、恐惧焦虑与对手术室环境陌生,缺乏对手术及麻醉的了解有关2、疼痛与麻醉后及术后有关3、潜在并发症药物不良反应、恶心、呕吐、肺不张等

护理措施一、局部麻醉（1）一般护理（2）局麻药不良反应护理：过敏反应：小剂量即