急诊科高处坠落伤的病人的护理查房

急诊科高处坠落伤的病人的护理查房急诊科高处坠落伤的病人的护理查房急诊科高处坠落伤的病人的护理查房内容提要病史简介辅助检查阶段性病史概述阶段性病史的护理问题及措施内容提要病史简介辅助检查阶段性病史概述阶段性病史的护理问题及措施一般资料科室:急诊床号：13床姓名：陈毅性别：男年龄：16岁民族：汉婚否：未婚籍贯：广西职业：学生皮肤：完整心理状况：良好二便：正常住院号：1081163联系方式：1829000997入院时间2014年09月02日入院方式：平车推入过敏史：无手术外伤史：详见病史输血史：否预防接种史：按时按卡接种家族史：家庭无同样或类似症状的疾病，无传染性疾病，无遗传性疫病，父母健康良好病人主诉：因”高处坠落合并脊髓神经损伤10+天“入院，目前患者无病等不良嗜好，无毒物放射性物质及职业粉尘，无性病及治疗史病人陈述者：患者及家属体格检查T：37.7℃P：92次/分R：20次/分：134173身高：卧床体重;卧床一般情况：发育：正常营养：中等面容：无病容其他：无特殊表情：自如体位：自主步态：正常神智：清楚检查：合作皮肤粘膜：色泽红润皮疹：无出血点：无发绒无皮下淋巴结节。未扪及水肿：无皮肤弹性;可皮肤温度：好蜘蛛痣：无淋巴结：浅表淋巴结未扪及肿大头部:头颅五官外形端正无畸形初步诊断高处坠落伤：1.胸10-腰1椎体爆裂性骨折合并脊髓神经损伤2..截瘫3.剖腹检查术后4.胸腔闭式引流术后5.肋骨（右侧第7-8后肋骨折）评估患者：患者诉高处坠落伤致腰部疼痛双下肢感觉活动障碍10+天，压疮风险因素评分19分。有坠床/跌倒危险，嘱家属24时陪护使用床护栏防护，予红色警示牌置于床头，生活部分自理。入院宣教及健康教育已做，遵医嘱按外科常规护理一级护理禁食自动体位，持续吸氧及心电监护Q1h测生命征诊断计划1.积极完善相关检查，持续吸氧及心电监护保持呼吸道通。予抗感染对症支持治疗。2.行胸腔闭式引流术予呼吸功能锻炼，促进腹张3.积极完善血生化、血常规、凝血功能心电图胸片及二便常规、肢体正侧位片做平扫等相关检查并做好术前准备辅助检查一、腰椎提示2014年08月27日112L1椎体及附体多发生粉碎性骨折，T121水平椎旁软组织损伤2121椎体水平脊髓损伤31椎体后滑脱二、全腰部2014年08月20日1.气腹，考虑右肾旁腹膜后间隙积血。建议治疗后复查21右侧横突及T12棘突；左侧椎板双下关节突骨折，T12L1椎体骨折移位并相应平面椎管狭窄及脊髓损伤建议检查。3.右侧腰大肌损伤并血肿形成三、骨盆平片：在肋骨肢骨片。考虑未闭合骨骺必要时检查。四、脊椎：T121椎体及L1-5右侧横突骨折。T12椎体轻度前滑脱局部脊柱成角畸形建议检查。五、胸部2014年08月20日1.右肺挫伤，右侧液气胸压迫肺组织约60％建议治疗后复查2.右侧需7-8后肋骨折第一阶段病史10+天前患者不慎以2+米多高石块上摔伤，患者当即感到背部、腹部全身疼痛双下肢无感觉并无法站立、腹部疼痛。受伤后立即送入贵阳医学院急诊科治疗。在贵医急诊科给予行胸腔闭式引流及剖腹探查术，术中发现右膈肌撕裂伤给予修补，经治疗后病情好转得到控制。现患者要求进一步进行骨科手术治疗故转入我院。门诊以高处坠落伤收入我科患者受伤后精神差，留置尿道管见淡黄尿液引出，大便不能自解，留置胸腔引流管见淡黄色液体引流出。第二阶段病史患者生命体征平稳，疼痛较缓解，遵医嘱予停止1级护理，心电监护改Ⅱ级护理，一周以后在在医生的无菌操作下拔出胸腔闭式引流管。拔出福安道完整无损伤，未诉胸闷胸痛不适，拔管后伤口处于无菌纱布覆盖无渗血渗液。由于肢体感觉活动障碍不能自主下床自代尿管未予拔出。第一阶段护理问题及护理措施护理问题1：1.疼痛。与高处坠落的多处损伤有关护理措施：1.给予缓解患者疼痛的正确体位2.心理疏导，指导放松的技巧3.保持病室安静操作时轻柔护理目标：患者疼痛较前缓解护理问题2：生活自理能力低下与制动肢体活动功能障碍有关护理措施：1.加强巡视，协助患者生活所需2.指导患者使用床头铃3.保持病房空气清新加强生活护理护理目标：日常生活得到及时护理，生活自理能力得到改善护理问题3：有皮肤完整性受伤的危险与损伤历史不能活动有关护理措施;1.保持床单位平整干燥2.协助患者抬臂，防止长期变压3.加强巡视严格交接班4.鼓励患者加强营养增强机体抵抗力护理目标：患者目前未发生皮肤完整性受损护理问题4：胸腔闭式引流管的护理护理措施：1.妥善固定2.保持有效引流3.预防感染4.观察与安全5并发症的观察与护理护理目标：胸腔闭式术引流得到有效护理护理问题5：留置尿管的护理护理措施1.留置尿管连接体外引流袋。妥善固定于床沿注意引流管要保持一定的长度，避免翻身时将尿管拉出。2.保持尿管引流通畅，经常检查尿管有无故障扭曲或受压应及时检查并调整尿管位置3防止逆行感染：①引流管及尿袋位置在耻骨联合水平以下②保持保持外阴清洁，每日用0.5%的碘伏擦洗③及时倾倒尿液，每周更换尿袋一次（防返流尿液)严格无菌操作4.密切观察记录尿液颜色性质尿量判断是否出血观察肾功能情况5.训练膀胱功能，长期留置导尿管者护理目标;留置尿管得到护妥善理第二阶段护理问题