甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略

甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略第1页/共30页热烈祝贺！2009.10.21第2页/共30页流行大流行日期名称亚型病死人数1918-1919西班牙流感A(H1N1)500,0001957-1958亚洲流感(中国)A(H2N2)70,0001968-1969香港流感A(H3N2)34,0002009-北美流感A(H1N1)?第3页/共30页发病机制-2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞-2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞季节性流感病毒：-2,62009H1N1流感病毒：-2,6+-2,3第4页/共30页国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征男性:572例(54.3%)年龄：(23±13)岁,最小6个月龄,最大75岁潜伏期：平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天第5页/共30页n113449725879932934881741557383225105国内1054例患者发病期间体温变化趋势DaysofillnessTemperature(℃)第6页/共30页我国流感现状截止10月26日我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型H1N1流感确诊病例已治愈29155例重症病例累计53例，已治愈17例，死亡4例第7页/共30页2009.052009.062009.082009.10第8页/共30页2009H1N1危重症病例确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项出现低氧血症或呼吸衰竭；感染中毒性休克；合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。高危因素年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；≥65岁老年人；妊娠妇女；伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等第9页/共30页流感重症或流感危重症病例定义困惑？流感重症？重症流感？流感死亡？流感相关死亡？如何鉴定流感治愈？第10页/共30页救治策略强调团队、加强合作重视防护、避免院感经验救治、注重鉴别对症处理、保证监护对症维持：保留性液体平衡保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平关注高危、治疗基础简化流程、诊疗有序关注中医救治策略第11页/共30页救治策略——防护第12页/共30页救治策略抗感染抗病毒（达菲、扎那米韦）：早干预，有建议增加剂量150mgBIDX5或300mgBIDX5?抗生素（预防性治疗仍存在争议，但要注重阳性球菌的感染）第13页/共30页机械通气掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤高频通气俯卧位通气ECMO：救治率高，但国内条件不足，资源有限其他：表面活性物质替代疗法吸入一氧化氮或前列环素第14页/共30页第15页/共30页SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)ARDS肺内不同区域气道复张所需压力第16页/共30页ECMOBuyingtimewithartificiallungsZapolWM,KitsRJ,NEJM1972;286(12)第17页/共30页第18页/共30页第19页/共30页Pumplessextracorporeallungassistand

adultrespiratorydistresssyndrome

RengMetal.,TheLancet2000;356(15)第20页/共30页救治策略免疫调节治疗抑制抑制炎症反应：糖皮质激素？免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？滴定病毒负荷，观察临床改善的程度IVIG？第21页/共30页Three200-mltransfusionsofconvalescentplasma(neutralizingantibodytiter,1:80dilution)Pt’sviralloadwasreducedfrom1.68×105to1.42×104copies/mlduringthefirst8hours(from2a.m.to10a.m.onJune15)andwasundetectablewithin32hours.Male,31yH5N1ViralRNALoadinTrachealAspiratesandthePt’sResponsetoTreatment.

ZhouB,etal.NEJM2007;357(14):1450-1451第22页/共30页西班牙流感大流行

应用恢复期血制品治疗后病死率第23页/共30页西班牙流感大流行

应用恢复期血制品治疗后病死率结论：优于对照；早期应用(<4d)更有效第24页/共30页救治策略孕妇感染高病死率保证相对高水平氧合是否予以人工流产？伦理等多种因素决定6/34第25页/共30页第26页/共30页病人没救活咋办？

争取病理解剖！！

探索流感大流行病理和发病机制的最直接途径！第27页/共30页目前流感大流行临床所面临的困难培训计划：加强?普及?发现和诊断：临床医师？社区？物质储备：PPE