甲状腺疾病分析

甲状腺疾病分析第1页/共32页甲状腺疾病第2页/共32页1．单纯性甲状腺肿

（1）单纯性甲状腺肿的病因：

①环境缺碘（饮用水、食物等）是引起单纯性甲状腺肿的主要原因；②对甲状腺素的需要量增多，如：青春期、妊娠期、绝经期妇女；③甲状腺素合成、分泌障碍。（2）诊断

早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿；后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。有的结节因血供不足可发生退行性变，引起囊变、纤维化、钙化等多种改变。

第3页/共32页（3）治疗原则

1非手术治疗

1）青春发育期或妊娠期的甲状腺肿，多食含碘丰富食物。

2）20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量30—60mg，每日2次，3-6月为一疗程。

2手术治疗适应证有：①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。②胸骨后甲状腺肿。③巨大甲状腺肿影响工作生活者。④结节性甲状腺肿继发甲亢者。⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式：单侧或双侧甲状腺大部切除术。第4页/共32页2．甲状腺功能亢进的外科治疗（1）外科分类和特点

①原发性甲亢，较常见。甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼；

②继发性甲亢，较少见。先有结节性甲状腺肿大，后有甲亢症状．多不伴突眼；

③高功能腺瘤，少见。甲状腺内有高功能甲状腺素分泌结节；（2）手术治疗适应证手术治疗可使90％-95％的甲亢病人获得痊愈，适应证为：①继发性甲亢者，包括高功能腺瘤；②中度以上原发性甲亢者；③甲状腺肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；⑤对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者；⑥妊娠早期、中期患者。注意！青少年患者和症状较轻者一般不宜首选手术治疗。第5页/共32页（3）手术前准备1一般准备①做好病人心理准备；②颈、胸部X线检查；③心脏检查；④声带检查；⑤甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，测定每日基础代谢率（BMR），计算公式：基础代谢率＝(脉率+脉压)—111，第6页/共32页（3）手术前准备2药物准备要求达到：①患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；②脉率<90次／分；③基础代谢率<+20％。（1）抗甲状腺药物+碘剂法先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状基本控制、脉率稳定在90次／分以下、血T3、T4值正常后停药。再改服碘剂(复方碘化钾溶液)，时间2～3周，口服方法：每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次15滴为止，维持此剂量至手术，术后应继续使用碘剂一周。碘剂的作用：①抑制甲状腺激素的释放；②减少甲状腺的血流量。因不施行手术停服后，甲亢症状重新出现，甚至更重．不手术者不可服用。（2）普萘洛尔(心得安)法①单独使用：适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者，对抗甲状腺药物有中毒反应者；②可与碘剂合用：服用抗甲状腺药物后心率＞90次／分者，对碘不过敏者。用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药4～7日脉率降至正常即可手术。应术后逐渐减量，维持4～5天停药。第7页/共32页（4）术后并发症及其处理１呼吸困难常见的原因处理方法①切口内积血拆除缝线，敞开切口，清除血肿②喉头水肿快速静脉滴注甘露醇、氢化可的松、速尿③气管塌陷；应在手术中做气管悬吊或气管切开④双侧喉返神经受损术中发生，手术修正；术后出现，理疗、对症⑤粘痰阻塞等。吸痰解救无效时，做气管切开。２喉上神经和喉返神经损伤

喉上神经内侧支喉部感觉丧失饮水进食误咽呛咳外侧支环甲肌瘫痪声带松弛音调降低喉返神经单侧单侧声带麻痹声音嘶哑双侧双侧声带麻痹呼吸困难，窒息第8页/共32页３手足抽搐甲状旁腺被误切或血供不足所致．处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10％葡萄糖酸钙10-20ml；口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺—甲状旁腺移植，可有良好效果。４甲状腺危象多与术前准备不够有关。多发生于术后36小时以内，表现：高热、脉搏细速、呕吐、精神症状、昏迷甚至死亡。处理：①口服碘剂或静滴碘化钠5-10ml(加入葡萄糖溶液500ml中)；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。５甲状腺功能减退多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。处理：口服甲状腺素治疗。

第9页/共32页3．甲状腺肿瘤（1）甲状腺腺瘤

为常见的良性肿瘤。病理分:滤泡状（较常见）和乳头状囊性瘤两种。多见于40岁以下的妇女。多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时发生囊内出血，致瘤体在短期内迅速增大，胀痛，并有低热。甲状腺腺瘤10％可恶变，20％可并发甲亢。治疗采用腺瘤摘除或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速病理检查，以免误治。第10页/共32页（2）甲状腺癌的病理类型及其临床特点病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌年龄30~45岁50岁左右中年老年性别女性多见女性偏多男女相近男女相近转移途径淋巴血行为主淋巴、血行淋巴、血行恶性程度较低中度中度高度临床表现单发质硬不平肿块硬、有家族史，浸润广泛，活动受限边界不清，产生降钙素，生长迅速，晚期可有气管、发展较快低血钙可先有颈、食管受压症状肺转移治疗手术根治手术放疗手术放疗预后良好较差尚可极差第11页/共32页（3）甲状腺结节的鉴别诊断

1病史●可疑恶性：①儿童期甲状腺结节50％为恶性；②年轻男性的单个结节；③突然发现结节，且短期内发展迅速（乳头状囊性腺瘤囊内出血，短期内瘤体也可迅速增大，但常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且有胀痛）。

第12页/共32页（3）甲状腺结节的鉴别诊断2体检●良性病变：多个结节，若单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或腺癌。腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；●恶性病变：表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。

第13页/共32页（3）甲状腺结节的鉴别诊断

3行放射性131I扫描①密度较正常增高者为热结节（多为高功能腺瘤，一般不恶变）。②与正常相等者为温结节（甲状腺腺瘤可表现为温结节），③较正常减弱者为凉结节（甲状腺腺瘤可表现为凉结节），④完全缺如者为冷结节（甲状腺癌均为冷结节，边缘模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘清晰）；

4其他影像学检查

B超检查：实性结节回声不均，边界不清，可见沙粒状低回声，恶性？

5细针穿刺细胞学检查甲状腺癌诊断正确率达80%以上。第14页/共32页（4）甲状腺结节的处理原则

1甲状腺多发性结节若甲状腺功能正常或减退，可试行甲状腺素治疗，结节可能减退，如继发甲亢或有癌变者，应手术治疗。

2甲状腺单发性结节①放射性核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；②放射性核素扫描为冷结节，多需手术治疗。③发展快质地硬的单发结节，若伴有颈部淋巴结肿大，早行手术治疗。④儿童及青年男性的单发性结节，应早行手术治疗。

第15页/共32页（4）甲状腺结节的处理原则3手术①单个囊性结节行囊肿摘除术。②实性结节将结节连同其包膜和周围至少1cm的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。同时术中应作快速病理检查，③恶性，行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。

第16页/共32页乳房疾病第17页/共32页1．乳房检查（1）乳头溢液的病因（单侧多为乳腺疾病）①血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；②褐色溢液多见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或有上皮增生的乳头状瘤体形成的乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；③黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；④浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；⑤乳样溢液多见于停乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；⑥服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺停经前浆液性溢液。第18页/共32页1．乳房检查（2）常用的乳房特殊检查方法

1乳房X线检查①钼靶X线摄影，可区别乳房内各种密度的组织，清晰地观察其形态和结构。恶性病变在钼靶X线摄影的表现为不规则或呈分叶状块影，中心区密度增高边缘有毛刺状，钙化影多细小而密集；②干板静电摄影，具有“边缘增强效应’’而产生明显浮雕感，影像对比性强。③导管内造影术，主要用于乳头溢液的病因和定位检查。

2其他物理检查①近红外线扫描；②B超；③液晶温度乳房图像；④CT；⑤MRI。

3活组织病理检查是确定肿块性质的最可靠方法。包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查，前者对怀疑乳腺癌者应在做根治术准备的同时整块切除送快速病理。第19页/共32页2．急性乳腺炎（1）病因多见于初产妇，多发生于产后3～4周。①乳汁淤积；②乳头破裂，细菌入侵是感染的主要途径。致病菌金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之。（2）治疗原则及切开引流的注意事项形成脓肿前须积极控制感染，形成脓肿后应及早切开引流。

1早期：抗感染治疗，应用青霉素、红霉素等，局部热敷，患侧乳房应停止哺乳，并用吸乳器吸尽乳汁。

2手术疗法（1）麻醉：多选局部浸润麻醉或静脉麻醉。（2）切口：①一般以乳头为轴心，取与乳管平行的放射状切口。②乳晕下脓肿表浅，可作沿乳晕边缘的弧形切口，不得切入乳晕。③乳房后脓肿，宜沿乳房下边缘作弧形切口。（3）引流：①切开后，手指探查脓腔大小方位，同时离断多房脓肿的间隔使之引流通畅。②位于脓腔最低处，必要时行对口引流。③脓腔内置乳胶管引流或宽胶片引流，若渗血较多，可用凡士林纱布条暂时填塞。（4）换药：术后2～3天开始换药。第20页/共32页3．乳房纤维腺瘤（1）临床特点

一般认为与雌激素作用活跃有密切关系，好发年龄在20～25岁。好发于乳房外上象限，约75％为单发，少数为多发(同时或不同时)，无明显自觉症状，包块增大慢、质地弹性硬、边界清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。（2）处理虽属良性病变，但有5%恶变可能，故手术切除是唯一有效的治疗方法。手术时应将切除的标本送病理检查。第21页/共32页4．乳癌是女性最常见的恶性肿瘤。在我国已成为妇女肿瘤之首位常见病。临床上以中年（45岁~55岁）最多，也有绝经后者。病因与性激素紊乱有关。月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁未婚、未育或未哺乳者发病率较高生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关产次:产次和发病率呈负相关家族史:3~8倍于正常人群5%~10%乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系第22页/共32页4．乳癌（1）临床表现与分期分肿块区域淋巴结远方转移TNM

期大小皮肤胸壁疼痛腋窝锁骨上肺骨肝Ⅰ≤2（－）（－）（－）（－）（－）（－）T1N0M0Ⅱ2~5酒窝皮肤少T1N1M0

粘连（－）散在（－）（－）T2N0M0

活动Ⅲ＞5桔皮胸肌（±）融合（±）（－）T1~3N1~2

粘连可动M0Ⅳ不限菜花、固定（＋）固定（＋）（＋）T任何N任何铠甲M1第23页/共32页（2）治疗（一）手术疗法以标准乳癌根治术（切除患乳、胸大肌、胸小肌，清扫同侧腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结整块切除）为首选，术后5年生存率已超过50％、10年生存率为30％。

1原位癌及微小癌：保留乳房的乳腺癌根治术；

2Ⅰ、Ⅱ期，特别是高龄患者，可行改良根治术。

3Ⅲ期：标准乳癌根治术或选用扩大乳癌根治术。

4Ⅳ期：尤其伴皮肤溃疡、感染及出血较重者，力争姑息性患乳切除。第24页/共32页乳腺癌扩大根治术的切除范围包括乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝、胸骨旁脂肪淋巴组织◎第25页/共32页（2）治疗（二）化学疗法乳腺癌是化疗最有效的肿瘤之一。一般主张除原位癌及微小癌外，术后均应早期化疗，治疗期以6个月左右为宜。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。术前化疗多用于Ⅲ期病例。联合用药常用的方案有：CMF方案（环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶），CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶），AC（阿霉素、环磷酰胺）

，TAC（多西他赛、阿霉素、环磷酰胺）

，序贯EC-T（表阿霉素、环磷酰胺、多西他赛）

，TC方案（多西他赛、环磷酰胺）等效果较好。新辅助化疗：术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除。第26页/共32页PICC置管后注意事项1、热敷：目的：减少机械性静脉炎方法：①热敷范围为穿刺点上方10厘米处开始到肩膀，用半湿的热毛巾包裹整个手臂，或者用热水袋隔着湿的毛巾压在静脉走向热敷，以不烫伤为宜。②穿刺后当晚即可开始热敷30分钟，后三天连续热敷，每天四次，每次30分钟，热敷时适当按压穿刺点。③静脉条件较差时，热敷后可用喜疗妥沿静脉走向涂抹，以促进热敷效果。2、活动：目的：让静脉适应导管，减少不适应感。方法：①置管后30分钟局部弹力绷带压迫止血，限制活动。置管后两小时内适当限制管侧肢体的屈伸活动。②置管后第二天，置管侧肢体务必随意运动，以防止血栓形成和肢体肿胀发生。③平时生活能自理，可多做握拳运动，但活动幅度应控制，不宜做肩关节大幅度甩手运动。④避免置管手臂重体力活，以不超过一个热水瓶的重量为准。3、其他注意事项①平时注意观察穿刺点周围情况，如有不适及时与临床医生、护士联系。②置管后24小时更换敷料一次，然后每周二、周五时需更换敷料及冲洗管道，直至拔管。③注意保持敷料干燥，如果敷料浸湿或脱落，及时联系更换。④置管后1-2周穿刺点都有可能出血，如有出血不必惊慌，及时联系更换敷料。第27页/共32页（三）放射疗法为重要的辅助性局部治疗手段。通常用于有腋窝淋巴结转移的术后患者，以减少复发，待伤口愈合后即开始放疗效果较好。放疗指征：Ⅱ期以后病例，具体如下：①病理报告有腋中或腋上淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数1／2或4以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性；④原发灶位于乳房中央或内侧面作根治术者。第28页/共32页（四）内分泌疗法乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，大约有1/3病例对内分泌治疗有效。雌激素受体（ER）阳性（激素依赖性肿瘤）的病例应用三苯氧胺（雌激素受体拮抗剂）口服，可降低术后复发和转移。用量每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。第29页/共32页（五）分子靶向疗法赫赛汀（