心脏直视手术后心律失常课件

心脏直视手术后心律失常 在过去的三十年中，先天性心脏病修补手术的效果及术后生存率有了很大的提高。目前人们更为关心的是术后远期的并发症，特别是术后晚期心律失常、猝死及二者的关系。

先天性心脏病术后合并心律失常可能的原因手术直接损伤手术造成的血流动力学变化术前已存在的心律失常先天性心脏病术后常见的心律失常窦房结功能异常完全性房室阻滞心房扑动/心房内折返性心动过速/“切口”折返性房性心动过速希氏束性心动过速室性心律失常窦房结功能异常手术损伤窦房结或窦房结动脉，常见于Mustard手术Fontan手术房间隔缺损修补术肺静脉畸形引流矫正术作者时期病例数平均随访年数猝死植入起搏器Bink-BoelkensFlinnWiliamsTurinaDeanfieldGewiligMerillHelbing19831984198819881988199119911994503721032205422610412212510.25-8.50.4-15.90.5-10.50.04-23.80-2589383371877——10%2%10%——4%6%10%Mustard或Senning术后猝死，起搏器植入情况术后起搏器植入绝对指征症状性心动过缓：乏力，头晕，晕厥前兆或晕厥术后起搏器植入相对指征（尚有争议）睡眠或安静状态下无症状性心动过缓或窦性停搏SND、ⅡAVB、ⅢAVB治疗：

⒈临时起搏器(AAI、VVI、DDD)⒉激素

⒊护心通

⒋异丙

ⅢAVB＞4W→安装永久起搏器完全性房室阻滞尽管近年来许多研究人员对各种先天性心脏病传导径路进行了大量研究，因传导系统在术中受损而导致完全性房室阻滞仍为儿童植入永久性起搏器的主要原因。心房扑动为心房内折返性心动过速（IART），常归类于房扑，亦称“切口”折返性房性心动过速，是多种类型先心病术后常见的心律失常，抗心律失常药物常无效，是导致术后晚期发病和死亡的最常见原因。心房扑动多发生于心房手术后房间隔缺损修补术心内膜垫缺损修补术Mustard或Senning手术Mustard或Senning术后房扑发生率作者时期病例数M/S平均随访年数房扑Bink-BoelkensFlinnWiliamsTurinaDeanfieldGewiligMerillHelbing1983198419881988198819911991199450372103220542261041221251MMMMSMSM/S0.25-8.50.4-15.90.5-10.50.04-23.80-2525%26%——————16%2%28%/11%

诱发IART的因素较为复杂，可能有心房切口瘢痕，长缝合伤口或心包炎；心腔扩张和压力增高，导致心房壁张力增大；伴随潜在先天损害的心房结构异常；心脏传导系统损伤，窦房结功能不良伴心动过缓。3岁患儿房室间隔缺损修补术后4天腺苷阻断房室结传导后显示为房扑Fontan术后房扑2:1下传A.心脏结构正常B.VSD修补术后C.TOF术后D.E.F.Fontan术后先心病术后“切口”折返性房性心动过速心房内折返环路径先心术后房扑成功消融靶点房扑与猝死

房扑与猝死之间关系不十分明确，但多数患者猝死的原因主要为房扑；发生房扑的高峰——术后早期和术后15年；猝死可发生于术后任何时期，高峰是术后前3年；对Mustard和Senning手术后1251人随访，随访总时间9690年，猝死77人，猝死发生率6.16%；房扑的发生使猝死的发生率增加了4.7%。心电图特征QRS波群形态与窦律时相同；房室分离，心房率慢于心室率；心室率规则，当窦房结夺获心室时则扰乱规则的心室率；可存在室房逆传。希氏束性心动过速12岁患儿Mustard术后希氏束性心动过速。AE为临时心房电极导联，显示心房独立电活动。窦房结夺获使心室率变得不规则（第3、8个搏动）。室性心律失常多见于法洛四联症术后晚期；其发生与手术密切相关；术后心律失常的起源处多为补片处及心室切口处；局部纤维化组织成为导致致死性室性心律失常的回路。发生室性心律失常及猝死的高危人群手术不满意者；持续性右心室高压者；心室功能受损者；多次手术的病人。无症状性室性心律失常室性心律失常发生率与检测手段有关

常规体表心电图10%运动试验20%Holter45%对无症状性室性心律失常的重要性观点不一Garson：

手术室性心律失常猝死；结论：应予治疗综合1980年以来14篇报道：

随访3006人，平均随访5~14年室性心律失常发生率45%

猝死发生率1/698结论：室性