ICU中血液净化地的应用指南

.血液净化<bloodpurification>技术指各种连续或连续去除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的根底上逐步开展而来.血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等.每一种血液净化方式都各有特点,且各适用于不同疾病或不同疾病状态.本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗<renalreplacementtherapy,RRT>进展讨论并提出建议.血液净化概念和常见种类于全身过度炎症反响<如严重创伤、重症急性胰腺炎等>、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治.另外,对重症患者并发的特殊情况,如严重电解质紊乱、过高热等,RRT也能显示良好疗效.家根据循证医学证据制定本指南.制定本指南的意义：数据主要来自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews<EBMR>、LippincottWilliams&Wilkins<LWW>和srenalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure指导建议分级ABCDE研究文献分级ⅠⅡⅢⅣⅤ仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高非随机,同期对照研究非随机,历史对照研究和专家意见系列病例报道,非对照研究和专家意见第一局部血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流〔hemoperfusion,HP〕与血浆置换〔plasmaexchange,PE〕等,其中RRT.是本指南重点.HP是将患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式,目前多用于药物过量或中毒的治疗.PE是指将患者血液引出,用血浆别离器将血细胞与血浆别离,去除血浆以去除患者血浆中抗体、免疫复合物与毒素等物质,用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病与甲状腺危象等疾病.下面重点阐述RRT的有关概念.进一步解释血液净化的具体概念,引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术去除溶质,以替代受损肾功能以与对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1],根本模式有三类,即血液透析〔hemodialysis,HD〕、血液滤过〔hemofiltration,HF〕和血液透析滤过机制去除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制去除溶质.滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质去除机制,局部炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作<intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT>；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗<continuousrenalreplacementtherapy,CRRT>.IRRT主要包括连续血液透析<IHD〕、连续血液透析滤过HCRRT.各种治疗模式的主要特点见表2、3.治疗剂量,指RRT过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量.临床上只能按置换液速率/透析液速重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多,因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘.为满足RRT血流量的要求,置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉,动脉置管因并bloodstreaminfection,CRBI〕的几率较低,缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄,因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多,因此CRRT应尽可能防止锁骨下静脉置管.颈内静脉导管没有上述缺点,且对患者活动限制少,因而一直是血透患者中心静脉置管的首选,但缺点是CRBI发生率相对较高[8,9][V级].股静脉置管的优点是压迫止血效果好,血肿发生率低,且其CRBI的发生率并不比颈内IICU.颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点,建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质,如聚氨酯和硅酮.直径10~14F、长度25~35cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13].如采用双腔导管可防止多部位穿刺,而较为困难的穿刺可在超声导引下进展,有助于降低穿刺相关的并发症[8,14].导管材料选择和穿刺正确管理留置导管,遵循导管护理规X对延长留置时间和降低并发症具有重要意义.应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液,再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管,禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15].RRT完毕后采用正压法肝素封管,用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜,约需1.2~1.4mL,并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进展正压冲洗[16].二、置换液与透析液的成分以与配制㈠置换液配制原如此置换液的配制应遵循以下原如此：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平,为纠正患者原有的电解质紊乱,可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理X围内,一般不采用低渗或高渗配方[17].㈡置换液配方选择碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丢失,故需补充.可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方.离子易发生结晶[18][Ⅱ级证据],故钙溶液不可参加碳酸氢盐缓冲液内,两者也不能从同一静脉通路输注.重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症<>5mmol/L>,宜选用碳酸氢盐配方.研究证明,碳酸率较低的优点[19][Ⅰ级证据].用于肝功能正常患者.正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h,故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症,干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20][Ⅲ级证据]..三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能.滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型.纤维素膜的价格低廉,但通量低、生物相容性较差,经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善.合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点,成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料.在市售商品中有碳酸酯膜〔PC〕等,应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料.滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一.同样采用PA滤膜,通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比,前者更能有效去除炎症介质,显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22][Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量,其作用与高通透性滤器去除循环质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质去除.[C级]合成膜的吸附作用是CRRT去除细胞因子的机制之一,但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和.一血中炎症介质水平,并改善临床表现[25,26][Ⅳ级].所以感染性休克患者承受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的去除.更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率.合成膜的吸附作用,描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进展的关键.为防止血液在管路内凝血,在CRRT前常采用5000~10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液<透析液>管路和超滤液管路进展预冲洗.但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示,用2000IU/L、10000IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路,其血栓发生率无显著差异[28][Ⅱ级证据].由于该研究样本量较小,且未对管路的寿命进展比拟,故不能据此排除肝素预冲管路的效果.体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命,操作者常采取连续生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施,但均管路使用过程中的护理,连续冲洗CRRT洗管路.[C级]五、置换液输注方式.置换液输注方式有两种：前稀释<置换液和动脉端血液混合后再进入滤器>和后稀释<置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内>.一般认为前稀释方式滤器寿命较长,而净化血液的效率较低[30][Ⅱ级证据].然而,有研究提示,采取前稀释或后稀释方式输注置换液,对肌酐和尿素氮的去除率无显著差异[31][Ⅲ级证据].另一项随机对照交叉试验提示,体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[32][Ⅱ级].置换液前后稀释对血栓和溶质去除无差异如无出血风险的重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝；对高出血风险的患者,如存在活动性出血、血相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法.㈠普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5~30ku,半衰期在1~1.5h[33],不能被滤器去除[34],可被鱼精蛋白拮抗.普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险<heparin-inducedthrombocytopenia,HIT>,且ATⅢ缺乏的患者不适用,使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉,且鱼精蛋白的拮抗作用可靠,因此临床应用较多.1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝,故仅适用于无出血风险〔无活动性出血且基线凝血指标根本正常〕的患者.一般首次负荷剂量2000~5000IU静注,维持剂量500-2000IU/h[35]；或负荷剂量25~30IU/kg静注,然后以5~10IU/〔kg·h〕的速度持续静脉输注[36,37].需每4~6h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍[38].肝素抗凝方法和监测方法推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并,但未被临床研究证实.在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[39][Ⅳ级证据],但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短[30].肝素局部抗凝,一般以1000~1666IU/hTs肝素局部抗凝方法和疗效：㈡低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到,分子量为2~9ku,主要由肾脏代谢,静脉注射的半衰期3~4h,出血风险较低,常用于全身抗凝.与肝素抗凝效果相比,低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差异,但费用较高[41][Ⅱ级证据].低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性,目标维持在0.25~0.35IU/mL[38].低分子量肝素也可诱发HIT,因此对普通肝素诱发的HIT,同样不能应用低分子肝.素[42][Ⅴ级证据].低分子量肝素特点和监测方法以与与肝素的疗效无差异单独用于重症患者RRT的抗凝[43][Ⅱ级证据].其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[44][Ⅱ级证据].为提高抗凝效果,可与肝素联合应用于高凝患者,但不适用于血流动力学不稳定的患者.前列腺素也可抗凝,但注意血液动力学㈣柠檬酸钠：柠檬酸钠用于局部抗凝时,一般采用4%柠檬酸钠溶液,将其输注入体外管路动脉端,在血液回流到体内前参加钙离子,为充分拮抗其抗凝活性,应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25~lL据].因此,有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据].方法和监测以与适应征推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度.[A㈤其他抗凝剂其他抗凝剂,如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等,主要用于HIT患者的抗凝.300mL/min〕,以减少凝血可能.采用无抗凝策略与低剂量肝素相比,既不影响管路寿命,又不增加出血风险素和鱼精蛋白局部抗凝一样的管路寿命[49][Ⅲ级证据]][50][Ⅴ级证据].高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝,如无局部抗凝条件可采用非抗凝策第三局部CRRT治疗决策一、治疗指征ICUCRRT肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等.两大类二、治疗时机、模式和剂量㈠急性肾功能衰竭始CRRT.但是,上述建议没有确切的循证医学依据.多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的,但"早期〞.可用的方案[53].专家建议指征尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标.采用尿量和〔或〕肌酐作为指标决定RRT时机终究孰优孰150mmHg,PEEP10cmH2O]的差异无统计学显著性意义[55]〔Ⅱ级证据〕.该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行CVVH,这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因,即便如此,至少明确早期血滤未引起存活率降低.在一项心脏手术后承受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到,以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期<无论尿量多为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][Ⅳ级证据].Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论,他在1992年到1996年期间,将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L,而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间,以术后连续8小时尿量少于死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据].然而,最近也有研究者用血肌酐值作为指标,结果显示,血肌酐≤309μmol/L时承受RRT治疗,其疗效显著好于血肌酐>309μmol/L承受RRT的患者肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点[59][Ⅲ级].以肾衰时间为指标的研究,显示肾衰发生时TRRT如何界定,仍无结论,然而,所有研究结果都认定早承受CRRT的疗效优于晚承受治疗[60].tine,.结果发现,模式对死亡率无影响,CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多的体液方面更加有优势.Mehta如此比拟了CVVHDF和IHD的疗效,结果发现,肾功能恢复率无差异,然而承受了足够治疗剂量的存VVHDF级证据].Jacka的研究也得出一样的结论,CVVHDF的肾功能恢复率<87.5%>显著高于IHD<35.7%>[65][Ⅳ级T肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多体液方面的疗效优于IRRT.因为ICU的患者往往伴有血液动力持续低效血液透析<Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis,SLED>是近来有效[15,72],而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD,但是循证医学证据较少,其对重症患者的疗效难以肯定.介绍一种较新的模式SLEDARF的患者,也发现高剂量CVVH〔6L/h〕可以降低去甲肾上腺素的用量,也更容易维持平均动脉压在目标水CVVH的治疗剂量不低于35.lkghLh模式下比拟治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论.2008年的一项RCT<1124例>研究探讨了治疗剂量对预后影响,结果显示,承受加强治疗剂量<35.8ml/kg/h>患者的60天死亡率与标准治疗剂量<22ml/kg/h>的患者无显著差异<51.2%vs48%>.然而,这些患者承受的RRT模式不同,血液动力学SLEDI流和弥散机制在去除溶质方面是不同的,所以在不同模式下进展比拟治疗剂量不能排除受此影响,故其证存活率<49%>与20ml/kg/h的存活率<56%>无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率不同模式进展比拟治疗剂量,不恰当；同一模式比拟剂量对存活率无差异.<3>IHDD示,低频次的IHD是死亡的独立危险因素,每天承受IHD治疗的患者,其存活率显著高于隔天治疗患HDARF恰当的治疗剂量尚无循证医学证据.㈡全身感染血液滤过可以去除过多的炎症介质,因此已用于全身感染的治疗[79-81],但是支持这一观点的多数文VVH是否有益未进展研究.这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果,而提高治疗剂量或加用透析F著改善,且住院死亡率较预测死亡率<APACHEII和SOFA系统预测死亡率>显著降低[84]Ⅲ级证据].烧伤伴全.住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据].Bellomo等专家提出,高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86,87],认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79,88].基于目前的认识,全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的.滤过是否可以用于全身感染辅助治疗,发现HVHF是有益的.采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度,以降低其对机体的损伤,应采取以对流机制为根底的模式.h规的CVVH[89][Ⅱ级证据].这个研究明确,尽管两个模式的机制均为对流,然而剂量的差异带来疗效的不同.治疗后,20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者,血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善,HF附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效[90][Ⅱ级证据].上述的研究均明确,有效去除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制,因此理论上讲,能有效去除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的.HVHF通过去除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86,87],因此其可作为全RRT能否改善全身感染的预后,主要与其去除炎症介质的能力有关,这不但与模式有关,治疗剂量也是影响因素之一.gh的治疗剂量需要至少300ml/min的血流量才能达到,这难以在临床工作中实现,为此人们对较低治疗剂量进展研究.80例全身感染患者的回顾性对照研究[80][Ⅲ级证据],首先采用6小时HVHF<45ml/kg/h>,然后为常规CVVH,为排除体液负平衡对预后的影响,均采用等容血滤,结果发现,全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善,28天生存率显著提高和ICU留滞时间明显缩短.全身感染的常用治疗剂级证据]和100ml/kg/h<12h>[84],均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率..上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效,但还需要更强的循证医学依据.㈢全身炎症反响综合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS〕的常见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响.响⑴时机与指征血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效,然而不同研究者存在差异,原因主要在于血滤开始的时机以与Ⅱ>8分.随机分为血滤组和非血滤组,血滤持续时间为4-12h,结果发现,血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时显著降低.这个研究将承受血滤的距发病时间控制在72小时内,并且适合非手术治疗的患者,这两个条件较为重要,因为发病超过72小时后,细胞因子的级链反响开始,血滤难以阻断,同样如果需要外科处理的话,血液滤过的疗效难以表现.另外一个小样本RCT研究显示,发病48小时内承受CVVH,其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效[92][Ⅱ级证据],然而未观察住院死亡率,这就难以评估远期疗效.2006年的回顾性研究[93][Ⅲ级证据]显示,发病72小时内的暴发性胰腺炎急性反响期需要承受CVVH治疗,而重症胰腺炎如此采取短时血液滤过<SVVH>.不同研究者的疗效不一,结果发现是血滤开始的时间存在差异,证据是72小时内开始⑵模式另外一项研究明确,短时和连续短时血滤均可有效纠正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后[94][Ⅲ级证②持续血液滤过<CVVH>暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型,这些患者承受CVVH的治愈率显著学和短期存活率,该作者没有观察住院治愈率,因此不能肯定CVVH的最终疗效.也有作者研究显示[97][Ⅴ.级证据],采用CVVH治疗SAP患者可获得显著疗效,但该研究没有明确CVVH开始距发病时间,且有手术患者,VVH均较对照组显著降低[98][Ⅱ级证据].但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以与导致腹腔内压力的进一步升高.⑶剂量目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量.37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示,高治疗剂量的Lh显著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ级证据],而对暴发性胰腺炎如此采取>50ml/kg/h的治疗剂量,持续48~96小时获得显著疗效[99][Ⅴ级证据].均为高剂量,但由于未按照体重计算,难以推荐ml/kg/hPDH响疾病严重度,可提高心输出量和组织氧摄取,因此CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义[101][Ⅱ级证据].创伤病人早期应用CVVH有临床意义㈣心脏手术后心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤,术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以与高钾血症和/或代谢性酸中毒等,氮质血症和液体过负荷是常见并发症.积极地承受CRRT<CVVH、CVVHDF、CVVHD>治疗的患者,有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱[102].假如并发ARF,其死亡率极高,尽快承受CVVH治疗的存活患者,肾脏功能可完全恢复.回顾性非对照研究发现,心脏外科手术合并急性肌酐168mmol/L,有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103],CPB<体外循环>术后出现尿量开始减少、液体心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT㈤重度血钠异常.受CRRT治疗也可获得显著疗效,且未发生并发症[106,107].这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上承受了CVVH,但并不是说24小时可作为界限.原如此上,重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过,不但可以直接调节血钠水平,还能去除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常.TRRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化X围内,否如此将引起严重的并发症.急脱髓鞘样病变[108,109].治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内,以防止脑水肿和颅内高压.严格控制血钠变化速率[110][Ⅲ级证据],这对患者并不一定有利,血钠变化速率较快可引起并发症.回顾性对照研究发现,CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常,CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常X围[105,111][Ⅲ级证].CVVHDF调整血钠速率较快,应注意㈥顽固性心力衰竭的患者,体重、血尿素氮显著降低,左心射血分数和尿钠均显著增加.200例患者的RCT研究[113][Ⅰ级证据]显示,治疗48小时后,血滤组的体重降低<5±±3.5kg,p=0.001>和液体净丢失量<4.6Lvs3.3L,p=0.001>显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异.90天时,患者再入院承受血滤治疗率显著降低[18%vs32%,p=0.037],治疗期间两组患者死亡率一样.根据上述文献,顽固性心力衰竭患者可以承受血液滤过治疗.停止指征的循征医学证据较少,只要心衰症状改善和治疗目的达到,即应停止血滤.选用血液滤过治疗.[B级]㈦横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以与过度运动等所导致.临床特点有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌红蛋白阳性,伴肌痛,肌紧X和注水感.黑色尿,肌肉触痛和肿胀,并可出现皮肤压迫性坏死..横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤,尤其是对肾脏损伤最为严重,故对解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性,同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起ARF.横纹肌溶解患者承受碱化尿液联合血液滤过治疗,血液中肌红蛋白去除比率显著高于单纯碱化尿液[114][II级证gL高于常规滤器.血液滤过可加快肌红蛋白去除推荐意见16横纹肌溶解患者,应尽早采取血液滤过治疗.[C级]㈧中毒有植物毒素<如蝇蕈毒素>、动物毒素<如蛇毒>、细菌毒素和各类农药以与医用药物,多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗.1.血液灌流<HP>：HP是一种新的血液净化系统.该系统采用动脉血液体外分流的技术,动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理,灌流后的血液再经管道返回静脉系统.血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进展吸附粘除或加工处理[116,117].介绍HP特点丙戊酸钠中毒>[119]、血液透析序贯CVVHD<如金属锂中毒>[120]、高效血液透析<万古霉素过量>[121]、CAVHD<如乙二醇中毒>[122]等.由于中毒患者的救治需要紧急进展,因此难以进展比照研究,文献多是病例报道.多种毒物的去除模式第四局部治疗过程中的监测和并发症处理一、监测程中,平均动脉压<MAP>和全身血管阻力可逐渐升高,同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环,从而保持正常的前负荷.重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡,但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学,防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注.一般需要持续监测神志、心率〔律〕、测,以便与时给予相应处理.㈡体液量监测：CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率.严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高,而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏.Vincent等在24个欧洲国家的关[123].美国一项儿科ICU单中心回顾性研究中观察到,CRRT治疗前液体过负荷越重,死亡率越高,这意味.着液体过负荷对预后有重要影响[124].基于以上根底,该中心应用利尿剂、小剂量多巴胺与RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童的液体量,观察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率[125].因此,RRT过程中,在维持生命体征稳定的前提下,应控制液体入量,防止体液潴留.正水平衡病人死亡率高情况、以与胃液、尿液、引流液和大便颜色等.定期行凝血的化验检查,以便与时调整抗凝方案和发现HIT综合征.不抗凝患者,随着RRT的进展,凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血,通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂.㈣RRT中血电解质和血糖监测：RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱,应定期监测.重症患者本身常存在应激性血糖升高,在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖.而一项回顾性研究明确,采用碳酸氢钠配方进展血滤治疗时可出现低血糖[126],因此,应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案.二、并发症预防和处理管导管相关并发症,如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症,如膜反响：缓激肽释放、恶心、过敏反响；气体栓塞；④治疗相关并发症,如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等.下述严重并发症应与时处理：㈠低血压：低血压是血液透析模式下的常见并发症,血液滤过时少见.与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关,另外过敏反响也是导致低血压之一[127,128].这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以防止.血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一.低血压原因和处理㈡感染：管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染.严格无菌操作是防止感染的主要措施.导管穿刺处的血肿可并发感染,应积极预防.密切监测、与时发现、良好穿刺技术与拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键.感染的预防小板黏附越少,因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129].血流速率与血小板关系.血液净化过程中,不但有害物质被去除体外,而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以与药物等也可被去除体外.这从某种程度上也影响了患者的整体治疗,因此在RRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监测和处理相应问题.CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖与微量元素的丢失,丢失量报导不一,可能与超滤液中糖的含量、置换液与血浆浓度梯度、CRRT通透量诸因素有关.因此,营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失.每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g,大约10~15g/day.需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5g/kg/d的蛋白,目的在于维持正氮平衡.营养途径可首选肠道,假如达不到营养目标或肠道不能启用,可给与静