主动脉夹层病例讨论

湖南中医药大学第一从属医院

心胸外科病例讨论—主动脉夹层级规培硕士11组：胡军2月主动脉夹层病例讨论1/43病史患者男，62岁，因“突发胸前区剧痛12小时”入院。现病史：12小时前无显著诱因出现连续性胸前区剧痛，无显著放射痛，休息后未见好转。当地医院就诊胸部CT示：主动脉夹层。主动脉夹层病例讨论2/43病史现症见：胸部疼痛，精神状态差，食欲差，夜寐欠佳，大便未解，小便正常，体重无显著改变。既往高血压病史，未做规律治疗，最高达224/157mmHg。吸烟20余年，每日半包，饮酒40余年，每日3两米酒。性格急躁易怒。主动脉夹层病例讨论3/43体格检验

T：36.7oC，P：72次/分，R：25次/分，BP：185/121mmHg。

神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无特殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未触及包块，可闻及4次/分肠鸣。肝脾未触及。双下肢无水肿。主动脉夹层病例讨论4/43试验室检验

血常规：WBC

12.97*10^9/L，NEUT#11.76*

10^9/L，NEUT90.60%。C反应蛋白：4.7mg/L。B型钠尿肽：191pg/ml。心肌酶谱：肌钙蛋白<0.01ng/ml，CKMB27.6U/L，LDH293U/L。凝血常规：PT-sec14.9秒，FDP10.60mg/L。血浆D-二聚体：2.21mg/L。电解质、血脂正常，血糖增高不显著。主动脉夹层病例讨论5/43试验室检验心脏彩超示：心脏各房室大小测值基本正常，房室间隔连续，室壁厚度正常，运动欠协调，各瓣膜成份清楚，开闭自如。升主动脉内径增宽。肺动脉内径、位置正常。心包腔暂未见显著游离液暗区声像。CT示：主动脉夹层，DeBakeyⅡ型，破口位于主动脉弓水平；左侧颈总动脉及右侧颈内动脉内充盈缺损，考虑附壁血栓；右肾囊肿。主动脉夹层病例讨论6/43入院诊疗1.主动脉夹层2.高血压病

主动脉夹层病例讨论7/43主动脉夹层病例讨论8/43主动脉夹层病例讨论9/43心源性腹痛

由心脏疾病所引发腹痛称为心源性腹痛。老年人心源性腹痛较轻易发生误诊或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。

所以，老年人出现腹痛时，尤其是有心脏病史人，应考虑心脏疾患可能性，需及时进行心电图检验，以免误诊。主动脉夹层病例讨论10/43心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累及肝被膜引发腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等

扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、肝被膜担心等引发腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器供血，刺激对应交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊为急性胃肠炎或胰腺炎

心源性腹痛主动脉夹层病例讨论11/43心肌梗塞：尤其是下壁心梗，因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁表面。当心肌缺血、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎

心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引发疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎

心源性腹痛主动脉夹层病例讨论12/43主动脉夹层

主动脉夹层指主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁中层而形成血肿，并非主动脉壁扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。主动脉夹层病例讨论13/43临床表现胸痛90%病人首发症状为突然发生、连续性、进行性加重猛烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检验排除急性心肌梗死。

休克病人出现面色苍白，大汗，精神担心或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃肠道症状若夹层涉及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。主动脉夹层病例讨论14/43临床表现精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其它血肿压迫临近脏器而出现对应器官受压症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。假如血肿发生在主动脉近端，可引发主动脉瓣相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。主动脉夹层病例讨论15/43治疗治疗目标是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。主动脉夹层病例讨论16/43（一）紧急治疗

①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压病人（可采取普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调整滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛显著减轻或消失是夹层分离停顿扩展临床指征。（其它药品如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。另外，也可用拉贝洛尔，它含有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。）注意：合并有主动脉大分支阻塞高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采取降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。主动脉夹层病例讨论17/43（二）巩固治疗

对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全患者应进行手术治疗。对迟缓发展及远端主动脉夹层，能够继续内科治疗。保持收缩压于100～120mmHg。主动脉夹层病例讨论18/43传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛是Stanford分型和Debakey分型．主动脉夹层病例讨论19/43（三）手术治疗

StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管置换术。假如合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。主动脉夹层病例讨论20/43（四）介入治疗

StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。主动脉夹层病例讨论21/43

诊疗及治疗计划

1诊疗：B型主动脉夹层急性期，破口在后半弓，范围包括整个胸腹主动脉，部分大分枝开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危重预后不良，含有手术指征（覆膜支架主动脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。2处理：完善术前准备。主动脉夹层病例讨论22/43急性主动脉综合症：综述概要Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulcer.急性主动脉综合征包含：主动脉夹层、壁内血肿和有症状主动脉（粥样斑块）溃疡主动脉夹层病例讨论23/43常见并发症Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.。夹层可能从破裂口原处及相关分支向远端及近端发展，造成对应并发症如：低灌注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全主动脉夹层病例讨论24/43危险原因CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%国际主动脉夹层官方统计（IRAD）显示，最常见危险原因为高血压，占病例72％；其次为动脉粥样硬化，占31％；心脏手术史，占18％主动脉夹层病例讨论25/43青年患者危险原因Analysisoftheyoungpatientswithdissection(,40yearsofage)revealedthatyoungerpatientswerelesslikelytohaveahistoryofhypertension(34%)oratherosclerosis(1%),butweremorelikelytohaveMarfansyndrome,bicuspidaorticvalve,and/orprioraorticsurgery针对年轻患者分析显示年轻患者（<40岁）较少有高血压病史（仅占34％）及动脉粥样硬化史（1％），更可能有马凡氏综合征史、主动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。

主动脉夹层病例讨论26/43影像学检验Uponadmissionintheemergentsettingtransthoracicechocardiography(TTE)isusefulinidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.在紧急情况下，经食管超声心动图是明确近端主动脉夹层有效方法，所以也能确诊合并休克A型主动脉夹层患者。主动脉夹层病例讨论27/43TOE优缺点limit：invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely，transoesophagealechocardiography(TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.不足：经食管超声心动图对诊疗升主动脉远端、主动脉弓、降主动脉处病灶作用十分有限主动脉夹层病例讨论28/43TOE优缺点Merit：1.transoesophagealechocardiography（TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.Althoughoesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.优点：1.经食管超声心动图对包绕整个胸主动脉动脉夹层有相当诊疗价值。能够在床边急诊进行，并能快速得出结论。当超声提醒两个管腔被搏动血管内膜分隔，诊疗即可确立主动脉夹层病例讨论29/43TOE优缺点Merit2variantsofacuteaorticsyndromessuchasIMHandatheroscleroticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity优点2.急性主动脉综合征其它类型如：主动脉壁内血肿，贯通型主动脉溃疡等也能够被敏感、特异地域别开来主动脉夹层病例讨论30/43CT检验优缺点优点：能评定主动脉病变范围，并能了解内脏动脉、髂动脉有没有累及。CT平均灵敏性到达95％，特异性介于87–100%之间。缺点：需要碘造影剂（有肾毒性）、存在10–15mSv辐射危险、不能评定主动脉功效缺损

主动脉夹层病例讨论31/43MRI优缺点缺点：有一定限制。尤其在急诊情况下。另外，MRI不适合幽闭恐怖症、起搏器植入后、动脉瘤夹闭术后或有其它金属植入患者。优点准确度高主动脉夹层病例讨论32/43介入性检验？尽管在1970－1980期间，逆行主动脉X线造影术是疑似主动脉夹层患者首选诊疗方法，但现在，鉴于非侵入性体层显影技术更优越、更安全，经导管血管造影术已极少用于诊疗。尽管相关冠脉疾病发生率为25%，但在缺乏血管重建能够改进主动脉术后患者预后情况下，仍无法证实冠脉造影术对患者有益。主动脉夹层病例讨论33/43治疗方法：内科？OR外科？急性升主动脉夹层必需行急诊手术修补主动脉根部，重建升主动脉和主动脉弓，以期改进预后。相反，降主动脉夹层除非存在夹层连续进展、猛烈疼痛、脏器缺血、夹层破裂出血，不然主张药品保守治疗主动脉夹层病例讨论34/43初步治疗在早期，治疗目标是使血压正常，降低左室射血量（dP/dt），能够使用β受体阻滞剂，使血压降至能维持充分脑、心、肾灌注最低范围。对大多数病人而言，使收缩压维持在100–120mmHg，心率维持在60bpm是可行。对于哮喘、心动过缓、有心衰迹象而不适合β受体阻滞剂患者，血管扩张剂和短效CCB是颇有价值选择。主动脉夹层病例讨论35/43初步治疗对于表现为低血压甚至正常血压患者，要考虑到可能因出血和/或心包积血而造成血容量降低。在急诊疗层扫描前行（经食道）插管（超声心动图）检验以明确诊疗并紧急处理，这类患者可能从中获益。主动脉夹层病例讨论36/43近端夹层治疗方法急性近端夹层（StanfordA型或DeBakeyI和II型）因易于发生威胁生命并发症而需要急诊手术治疗。单纯内科保守治疗二十四小时及48小时死亡率分别靠近于20％和30％。外科治疗能够防止一些致死性并发症如：主动脉破裂，卒中，脏器缺血，心包填塞和循环衰竭。经过50年发展，手术主要是切除破口，封闭全部通向夹层假腔可能路径，经过植入人造血管重建主动脉，重建（或不重建）冠脉。另外，对主动脉功效受损患者要经过主动脉瓣修补术或置换术重建主动脉瓣功效。主动脉夹层病例讨论37/43远端（B型）主动脉夹层治疗

当前，单纯降主动脉夹层（StanfordtypeBorDeBakeytypeIII）患者更倾向于保守治疗，并为短期内血管重建术如血管内支架成形术做准备。治疗药品首先为血流动力稳定剂、β受体阻滞剂和血管扩张剂，使收缩压稳定在120mmHg，其次能够使用吗啡止痛。一旦病情稳定，可改用口服β受体阻滞剂或降血压药品维持治疗，并每6月进行影像学和临床评定以亲密随访。在IRAD汇报384例StanfordB型患者中，73%经过药品控制，院内死亡率为10％。药品控制长久生存率为5年60％，靠近40％。非交通性远端夹层患者生存率更高。

主动脉夹层病例讨论38/43急性B型动脉夹层血管内治疗主要是为了处理一些威胁生命并发症如：将要发生主动脉破裂，存在肢体