肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫

肺癌根治术中淋巴结清扫

胸心外科薛磊肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第1页淋巴结清扫存在争议

外科治疗是非小细胞肺癌(NSCLC)主要治疗伎俩，但其5年生存率仍在30%～40%之间,治疗失败主要原因是术后转移和复发。纵隔淋巴结转移率在NSCLC患者中约占20～40%,是预测患者预后主要原因之一。现今争议焦点在于淋巴结清扫范围及其是否能提升NSCLC分期准确性及改进患者生存期。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第2页1978年Naruke肺癌淋巴结分布图1区:最高纵隔;2区:气管旁;3区:气管前(3a为前纵隔;3p为气管后或后纵隔);4区:气管、支气管;5区:主动脉下;6区:升主动脉旁;7区:隆突下;8区:隆突下食管旁;9区:下肺韧带;10区:肺门;11区:叶间;12区:叶支气管旁⋯上、中、下叶;13区:段支气管旁;14区:亚段支气管旁肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第3页N2淋巴结上纵隔淋巴结：

1最高纵隔

2上气管旁

3气管前及气管后

4下气管旁(包含奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结

5主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)；

6主动脉旁(升主动脉或膈神经)

下纵隔淋巴结：

7隆凸下

8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处)9下肺韧带N1淋巴结

10肺门

11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第4页1以1978年Naruke等设计肺及纵隔淋巴结分组图为基础，是当前临床应用最广泛分区法。21997年,美国抗癌协会依据Naruke介绍淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4：下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺韧带组。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第5页SML与LSSML

是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除技术LS

即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移同侧纵隔淋巴结摘除。当前国际上关于淋巴结清扫最大争议肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第6页支持SML论据

1978年日本Naruke建立肺癌淋巴结分布图后,完全纵隔淋巴结清扫自20世纪80年代以来一直被认为是NSCLC手术治疗标准必要组成。①有利于准确分期，指导术后辅助治疗;②不会增加手术风险;③能够在一定程度上提升局部控制率，提升患者5年生存率。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第7页纵隔淋巴结清扫示意肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第8页

去除右上纵隔及右前纵隔淋巴结：沿气管与上腔静脉之间纵行剪开纵隔胸膜，上至胸膜顶暴露锁骨下动脉及头臂，下至右主支气管，必要时可将奇静脉切断。注意勿损伤喉返神经和膈神经，结扎汇入上腔静脉小静脉属支。

肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第9页从左主支气管水平至下肺韧带，切开下部纵隔胸膜，此法显露隆突下淋巴结（7），下肺韧带淋巴结（9），食管旁淋巴结（8）。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第10页隆突下淋巴结清扫图：前方能够用钝性锐性结合方法与心包分离；后方与食管游离，最终整块淋巴结与基底部左主支气管游离。器械：spongestick肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第11页

主肺动脉窗淋巴结清扫：将肺门前方胸膜环形切开，暴露左肺动脉主干，左膈神经和左迷走神经。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第12页5、6组淋巴结从主动脉弓内剥离，钝性或锐性推开迷走及膈神经，尤应注意保护左迷走发出喉返神经根部。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第13页左侧隆突下和下纵隔观肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第14页支持MS证据1降低创伤和并发症2对原发病灶较小者，清扫不能提升分期

3清扫并不能提升局部控制和降低远处转移

4清扫并不能提升生存率

肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第15页

纵隔淋巴结清扫仍是当今肺癌外科研究热点。其临床意义揭示需要大规模前瞻性随机对照研究，需要更新、更可靠术前分期诊疗伎俩以及分子生物学技术在分期中应用。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第16页谢谢！肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第17页systematicmediastinallymphadenectomy，SML是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除技术。按Mountain

1997年修改淋巴结分布图，右侧肺癌清扫区域包含最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。左侧肺癌清扫区域包含上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第18页mediastinal

lymphnodesampling，LS

在肉眼观察基础上再按照原发肿瘤部位不一样，常规切除某一站或某几站淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管支气管淋巴结(4～7组)。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第19页N状态是最有意义预后原因，所以术后辅助治疗方案制订很大程度取决于N状态，纵隔系统性淋巴结清扫是评价NSCLC患者N状态不可缺乏。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第20页研究结果显示系统性清扫纵隔淋巴结和纵隔淋巴结采样术均能够发生神经损伤、乳糜胸，但较少发生支气管残端瘘，其它并发症发生率、失血量、术后胸腔引流时间、再次手术率、围手术期死亡率和术后住院天数无显著差异。

肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第21页一项相关纵隔淋巴结清扫数量研究报道淋巴结数量多少与复发率相关，区域淋巴结数量多复发率低，无瘤复发生存期长，既然免疫组织化学染色证实纵隔淋巴结微转移灶存在，为系统性纵隔淋巴结清扫提供了该术式能够提升局部控制率病理依据。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第22页Thomas等研究认为：清扫增加手术风险；而NSCLC治疗失败多见于远侧转移而非局部复发，所以主张采样淋巴结采样术。Sugi依据115例肿瘤直径小于2cmNSCLC患者随访观察，发觉淋巴结清扫显著延长手术时间，尤其是左肺癌手术，清扫组喉返神经麻痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏气、术后出血再次剖胸止血等发生率显著高于采样组。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第23页渡边洋宇发觉在随访地1225例肺癌病例中，伴随原发病灶直径增大，纵隔淋巴结转移发生率也对应升高，如标准直径在1cm以下N2发生率为4.3％，直径在1cm～2cmN2发生率为11.4％。肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫第24页当前清扫只能顾及整个纵隔1/3～1/2，对侧淋巴结无法顾及。Nicholson等认为，一些经淋巴结转移肿瘤细胞能够被机体免疫系统去除，淋巴内转移肿瘤细胞在机体免疫系统监视下能够保持静止状态多年，判断隐匿性淋巴结转移对预后影响要考虑到这两点。系统性纵隔淋巴结清扫对患者打击大、破坏免疫屏障及免疫监视能力。Keller报道纵隔淋巴结清扫组和采样组在局部复发率及无复发生存时间上未见统计学差异，但随访时间仅26.8月，随即47个月对照研究中，发觉系统纵隔淋巴结清扫有降低复发率趋势。不过肺癌治疗失败主要