胸外科术前准备和术后处置

胸外科术前准备和术后处理陈志军胸外科术前准备和术后处置1/37一、术前准备胸外科术前准备和术后处置2/37（一）常规检验病史和全方面体格检验：对于评定病人手术能力和决定手术方案至关主要试验室检验：三大常规、肝肾功效、ECG、肺功效影像学检验：胸片（有近期胸片结果者，超出2周应复查）、透视、CT、核素，B超心功效测定、动脉血气分析：心肺功效不全者纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜胸外科术前准备和术后处置3/37（二）改进营养情况纠正贫血纠正水电解质失衡输全血、血浆或白蛋白进食困难者可给予静脉营养补充维生素、微量元素增强机体免疫机制营养不良会影响病人手术承受能力和预后！胸外科术前准备和术后处置4/37（二）改进营养情况慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量降低发展成“慢性休克”！对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，快速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，必要时能够分期手术！胸外科术前准备和术后处置5/37（三）呼吸系统准备

对于降低术后并发症和死亡率有极其主要意义！胸外科术前准备和术后处置6/37（三）呼吸系统准备控制呼吸系统感染抗生素雾化吸入改进支气管引流禁烟和口腔卫生胸外科术前准备和术后处置7/371、控制呼吸系统感染严重感染多为混合性细菌培养＋药敏选取广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药预防性使用抗生素：普鲁卡因青霉素，im，2～3天结核病人：给予抗结核治疗胸外科术前准备和术后处置8/372、抗生素雾化吸入对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次/天糜蛋白酶、喘乐宁超声雾化吸入必要时可用祛痰剂胸外科术前准备和术后处置9/373、改进支气管引流慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，统计痰量，<100ml手术较为安全支气管痉挛：解痉药、皮质激素胸外科术前准备和术后处置10/374、禁烟和口腔卫生 健康宣传教育加强口、鼻及牙齿等卫生处理，给予必要治疗

许多病人戒烟后痰量显著降低，咳嗽减轻，呼吸道大为清净，术后呼吸道并发症显著降低！胸外科术前准备和术后处置11/37（四）循环系统准备合并心血管疾病者，给予病因治疗：（1）轻、中度高血压可不用降压药；（2）高血压显著宜适当降压，但不要求降至正常；（3）冠心病人最好行冠脉造影，术前用GIK、冠脉扩张药、大量维生素C及心肌营养药。（4）病窦综合征或严重心脏传导阻滞包含左束支传导阻滞者，可安放心脏起搏器。胸外科术前准备和术后处置12/37（四）循环系统准备手术禁忌症：急性心肌梗死6个月内最好不择期手术，6个月以上只要无心绞痛，在严密监护心脏功效下可施行手术。冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术普通需间隔1个月左右。胸外科术前准备和术后处置13/37（五）特殊疾病准备1、糖尿病：纠正水电解质紊乱和酸中毒控制血糖于轻度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～＋＋

中等度血糖升高是能够接收，低血糖则是十分危险！胸外科术前准备和术后处置14/37（五）特殊疾病准备2、重症肌无力目标：使病人处于最正确状态时手术，重症病人必须主动治疗以使其症状缓解！惯用药品：抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、皮质激素换血浆疗法：使病人安全度过手术和预防重症肌无力危象最有效治疗！胸外科术前准备和术后处置15/37（五）特殊疾病准备3、放疗和化疗后病例肿瘤病人经放疗后3～6周行手术较为适宜肺癌病人放疗后手术，应注意预防支气管并发症肺癌普通不主张术前放疗，可行化疗化疗结束1个月左右可安排手术术前术后少许屡次输新鲜血、白细胞、血小板更为有益胸外科术前准备和术后处置16/37（六）病人思想准备做好讲解工作，适当介绍病情和手术方法，说明术后可能出现情况术前练习在床上大小便教会病人正确有效咳嗽、咳痰胸外科术前准备和术后处置17/37二、术后处理胸外科术前准备和术后处置18/37（1）手术结束至护送回病房病人清醒后，血压脉搏正常，呼吸道通畅，通气正常后拔去气管插管确保胸腔引流管通畅、水封瓶密封严密观察生命体征，备氧气和抢救设备回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后马上开放胸外科术前准备和术后处置19/37（1）手术结束至护送回病房注意事项：对于肺泡有大量漏气病人，假如转运时间长，须警觉张力性气胸发生，必要时开放水封瓶。搬送全肺切除或年老体弱病人时动作应该轻柔迟缓，以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等。胸外科术前准备和术后处置20/37（二）术后早期监护回病房后马上检验生命体征、各引流管是否通畅。鼻导管吸氧每15～30分钟测血压、脉搏一次，病情平稳可酌情延长间隔时间，或予心电监护。注意观察胸液引流量和色泽确保静脉输液通畅，依据病情调整输液速度。胸外科术前准备和术后处置21/37（三）保持胸腔负压引流术后常规放置胸腔闭式引流引流装置：单瓶、双瓶、三瓶、电动负压胸腔引流装置胸外科术前准备和术后处置22/37（三）保持胸腔负压引流注意事项：水封瓶与床面高低最少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅。经常观察水封瓶玻璃管中水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅。全肺切除术后闭式引流应该调整水柱波动在5cm上下。如引流管气泡排出不停，可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在，应予纠正。准确统计胸液引流量和颜色改变。胸外科术前准备和术后处置23/37（四）拔除胸腔引流管指征手术侧呼吸音良好，胸片示肺扩张满意，无积液和积气。肺切除术后虽有少许漏气，在夹闭胸管24h后呼吸音同前；胸片见肺扩张程度与夹管前相同时，则能够拔管，但拔管后应防止猛烈咳嗽，并严密观察。全肺切除后视引流液多少决定是否拔管。术中污染严重，则胸腔引流时间应相对延长。胸外科术前准备和术后处置24/37（五）体位先取平卧位，待清醒后血压、脉搏平稳时再取半卧位（气管手术除外）。卧床期间应在床上活动，经常改变体位。一侧全肺切除病人，术后二十四小时以后应定时使病人向术侧卧位，以利早期纵隔向术侧移位，并应绝对卧床1周，高龄患者应该延长卧床时间。胸外科术前准备和术后处置25/37（六）术后止痛疼痛严重程度：后外侧切口>前外侧切口>胸骨正中切口止痛有利于降低各种并发症，尤其是肺部并发症。术后7～10天应用止痛药极少成瘾或药品依赖。胸部硬膜外阻滞肋间神经阻滞胸外科术前准备和术后处置26/37（七）胃肠减压消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。胃管普通留置2～3天，有吻合口并发症者应延长。不通畅胃管有害无益！胸外科术前准备和术后处置27/37（八）术后饮食营养和补液全部病人手术当日均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。补液：1000～1500ml，以后可减至500ml食管和贲门手术病人最少禁食3～5天；怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。静脉输液不能长久进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。胸外科术前准备和术后处置28/37（九）呼吸道护理呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见一个，也是60岁以上病人第二位最常见死因。术后各种原因造成肺不张，造成肺活量降低，肺内动静脉分流增加，氧合降低。其临床影响取决于心肺功效贮备。

去除呼吸道分泌物，保持良好通气状态至关主要！胸外科术前准备和术后处置29/37（九）呼吸道护理详细办法及注意事项：（1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气（2）吸入氧气必须湿化温暖，面罩供养可提升吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。（3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。胸外科术前准备和术后处置30/37（九）呼吸道护理（4）勉励病人经常坐起作深呼吸和有效咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功效不全者，吸痰时间不可超出病人能够屏气时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。（6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。（7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功效较差，或需辅助呼吸病人。维持1周左右。注意主动去除插管和气管内分泌物。胸外科术前准备和术后处置31/37（九）呼吸道护理（6）气管切开术指征：喉头水肿有严重呼吸道梗阻气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者显著呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸病人胸外科术前准备和术后处置32/37（十）术后胸腔出血及其处理术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏改变给予纤维蛋白原、止血药和钙剂病人症状、体征与失血速度、总量亲密相关！剖胸止血胸外科术前准备和术后处置33/37（十）术后胸腔出血及其处理剖胸止血指征：血性胸液每小时超出150ml，连续观察5h无降低趋势经大量输血而休克征象无显著改进预计胸内有大量积血者

对再次剖胸止血要主动果断！胸外科术前准备和术后处置34/37（十一）心律失常和心力衰竭心律失常：50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20％，70岁以上高达40％窦性心动过速是术后最常见心律问题。病因：疼痛、缺氧和失血造成低血容量最常见真正心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地兰。室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡