2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：随访日期随访方式

2糖尿病患者随访服务记录表编号□-□□□□1门诊2家3电话□1门诊家庭3电话□1门诊2家3电话□1门诊2家庭3电话□1无症状2多饮3多食

□//□//□/其他

□//□//□□//□/□□//□//□/□其他其他其他症状

4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg体征

体重（kg体质指数足背动脉搏动

//1未触及2触及□

//1未触及触及□

//1未触及2触及□

//1未触及2触及□其他生活方式指

日吸烟量日饮酒量运动主食（克/天）

//次/次/

支/两/分钟/次次/周分钟/次次/周//

支两分钟/次分钟/次

//次/周次/周

/

支两分钟/分钟/

//次/次/

/

支两分钟/分钟/导

心理调整1良好2般3差□1良好2一般3□

1良好2一3差□

1良好2一般3差□遵医行为

1良好2一般3差□1良好2一般3差□

1良好2一3差□

1良好2一般3差□空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L辅

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％助

检查日期：月

日

检查日期：月

日

检查日期：月

日

检查日期：月

日检查

其他检查*服药依从性

1规律2间3不服药□1律2间断3不药□1规律2间3不服药□1规律2间断3不服药药物不良反应低血糖反应

1无2有□1无2偶尔3频繁□

1无有□1无2偶尔3频繁□

1无2有□1无2偶尔3频繁□

1无2有□1无2偶尔3频繁□此次随访分类药物名称1

1制2控制不意1制2控制不意1控意2制不满意1制意2控制不意3良反应4发症□3良反4并症□3良反4并发□不良反应4并发症□用

用法用量

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg药物名称2药

用法用量

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg情

药物名称3用法用量

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg况

胰岛素

种类：用法和用量：

种类：用法和用量：

种类：用法和用量：

种类：用法和用量：转诊

原因机构及科别编辑版word

下次随访日期随访医生签名姓名：随访日期随访方式

2型糖病者随访务记录编号□-□□□□1门诊2家3电话□1门诊家庭3电话□1门诊2家3电话□1门诊2家庭3电话□1无症状2多饮3多食

□//□//□/其他

□//□//□□//□/□□//□//□/□其他其他其他症状

4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg体征

体重（kg体质指数足背动脉搏动

//1未触及2触及□

//1未触及触及□

//1未触及2触及□

//1未触及2触及□其他生活方式指

日吸烟量日饮酒量运动主食（克/天）

//次/次/

支/两/分钟/次次/周分钟/次次/周//

支两分钟/次分钟/次

//次/周次/周

/

支两分钟/分钟/

//次/次/

/

支两分钟/分钟/导

心理调整1良好2般3差□1良好2一般3□

1良好2一3差□

1良好2一般3差□遵医行为

1良好2一般3差□1良好2一般3差□

1良好2一3差□

1良好2一般3差□空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L辅

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％助

检查日期：月

日

检查日期：月

日

检查日期：月

日

检查日期：月

日检查

其他检查*服药依从性

1规律2间3不服药□1律2间断3不药□1规律2间3不服药□1规律2间断3不服药药物不良反应低血糖反应

1无2有□1无2偶尔3频繁□

1无有□1无2偶尔3频繁□

1无2有□1无2偶尔3频繁□

1无2有□1无2偶尔3频繁□此次随访分类药物名称1

1制2控制不意1制2控制不意1控意2制不满意1制意2控制不意3良反应4发症□3良反4并症□3良反4并发□不良反应4并发症□用

用法用量

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg药物名称2药

用法用量

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg

每日

次

每次mg情

药物名称3用法用量

每日

次

每次mg

每日

次