住院病人出血倾向的评估

住院病人出血倾向评定中山医院血液科王伟光住院病人出血倾向的评估1/42出血性疾病理论独特

——口服华发林病人为何检测PT？而不检测APTT？——监护室检测ACT？（CT、复钙、APTT、ACT敏感性比较）——血小板降低，APTT？PT？——…………贯通各科——并非血液科专科问题——不包含：高血压脑出血、溃疡病出血、肺结核咯血……住院病人出血倾向的评估2/42出血性疾病

遗传性或取得性原因止血机制缺点；凝血障碍；

纤维蛋白溶解机制亢进；

抗凝机制异常；综合原因；住院病人出血倾向的评估3/42出血性疾病分类血管原因血小板异常凝血因子异常纤维蛋白（原）溶解亢进病理性抗凝物质过多复合原因住院病人出血倾向的评估4/42血管壁异常先天性取得性

免疫性：过敏性紫癜非免疫性

感染性化学性代谢性机械性住院病人出血倾向的评估5/42病例介绍※青年男性，重复右眼球结膜下出血，屡次查PLT正常特点：同一部位重复出血考虑：遗传性毛细血管扩张症可能住院病人出血倾向的评估6/42病例介绍※青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币大淤斑，PLT正常特点：女性，下肢追问病史：是否与月经周期相关？考虑：单纯性紫癜住院病人出血倾向的评估7/42病例介绍※中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，皮肤大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常。考虑：维生素C缺乏症（坏血病）给予大剂量维生素C，2周后显著好转住院病人出血倾向的评估8/42血小板异常血小板数量降低①生成少②消耗多③破坏多

★重点介绍（病例，体会）血小板增多症反应性、克隆性血小板功效缺点住院病人出血倾向的评估9/42病例介绍※老年男性，肺癌晚期，接收姑息性放疗，出现股静脉穿刺部位渗血不止，PLT40×109/L，纤维蛋白原1.8g/L，给予立止血＋输注血小板治疗。问题：1.出血原因是什么？2.血小板降低和出血关联？3.治疗（立止血？）是否得当？住院病人出血倾向的评估10/42血小板降低1.判别诊疗2.假如不能即刻诊疗，要仔细思索可能病理机制3.不要盲目应用“立止血”类药品4.血常规检验中应加“网织红”住院病人出血倾向的评估11/42凝血因子异常取得性原因（多见）①重症肝病；②VitK依赖因子II、VII、IX、X缺乏；遗传性原因血友病甲、乙、丙住院病人出血倾向的评估12/42纤维蛋白（原）溶解亢进取得性包含原发性和继发性1.原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进；2.继发性：凝血反应开启后XIIa激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统先天性少见住院病人出血倾向的评估13/42纤溶系统激活①内激活：随凝血反应开启而激活②外激活：血管内皮细胞释放t-PA③外源激活：基因重组t-PA作为药品应用住院病人出血倾向的评估14/42原发纤溶和继发纤溶判别1.血小板是否有消耗、被激活？2.凝血反应是否开启？3.有没有纤维蛋白降解？住院病人出血倾向的评估15/42病理性抗凝物质过多因子VIII抑制物；取得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼疮样抗凝物质；高肝素血症；多发性骨髓瘤M蛋白；住院病人出血倾向的评估16/42复合原因弥散性血管内凝血重症肝病血管性血友病住院病人出血倾向的评估17/42临床表现评定－病史特征

1.年纪：①出生后②年轻或成年后③老年期④随年纪增加而改进⑤老年人免疫性血小板降低2.性别：①血管性血友病属于常染色体遗传②血友病甲在男性中占绝大多数百分比③青年女性常罹患免疫性血小板降低3.手术和创伤：子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤溶酶原活化剂（t-PA，u-PA）含量最丰富，手术后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能住院病人出血倾向的评估18/42临床表现评定－病史特征

4.药品：①过敏性紫癜，青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；②免疫性血小板降低性紫癜，水杨酸类，各种抗生素，植物碱，镇静催眠药，磺胺衍化物，洋地黄类，金盐等；③血小板生成降低，如抗肿瘤药品；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长；④影响血小板功效，包含：阿司匹林，双嘧达莫，肝素及纤溶剂，β内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐；⑤广谱抗生素造成肠道菌群失调，VitK合成降低；⑥诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；住院病人出血倾向的评估19/42临床表现评定－病史特征

5.妊娠、分娩：①妊娠合并免疫性血小板降低，分娩后可缓解。②并发因子VIII抑制物产生。③并发血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板降低）综合征、急性脂肪肝。④产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产）可造成DIC。6.家族史：住院病人出血倾向的评估20/42临床表现评定－出血频度、程度

1.经常性严重出血：先天性凝血机制障碍、重症血管性血友病、严重肝病；2.间歇性重复出血：血小板降低性疾病；固定部位重复出血表明局部血管性病变；3.一过性出血：取得性出血性疾病；4.暴发性出血：严重血小板降低及复合性止凝血障碍所致。①急性血小板降低症；②暴发性紫癜；③DIC暴发期；5.延迟出血：凝血机制障碍；住院病人出血倾向的评估21/42急性血小板降低症——40thASHMeeting定义？1.急性ITP；2.血栓性血小板降低性紫癜TTP；微血管病性溶血、血小板降低、神经精神症状、发烧、肾功效损害★排列有先后次序3.药品免疫性血小板降低；4.血小板GPIIb/IIIa拮抗剂相关性；住院病人出血倾向的评估22/42出血性疾病临床特征毛细血管－血小板型止血缺点

1.皮肤粘膜出血为主，表现出血点、紫癜或小片瘀斑，分布广泛；月经过多；2.严重者眼底、颅内出血，而肌肉关节、内脏出血少见；3.损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，连续时间普通不长；对压迫止血有效，且止血后不易复发；4.本型出血遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板功效障碍。取得性最多见是ITP，其次是脾功效亢进。★病例：反证住院病人出血倾向的评估23/42病例介绍※青年男性，AML（M6）化疗后查Hb70g/L，WBC1.0×109/L，PLT20×109/L，近日出现发烧，Tmax39℃，口腔粘膜多处溃疡。周五早晨：复查骨穿周五夜：血尿周六：血尿加重，止血敏，输血小板周日：止血敏＋立止血＋琥珀氢可周一：……住院病人出血倾向的评估24/42出血性疾病临床特征凝血障碍－抗凝物质型止血缺点1.肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤粘膜出血，大面积瘀斑下常可触及血肿；2.手术或创伤当初出血可能不显著，但延迟出血严重；3.出血连续时间较长；4.局部压迫和药品止血效果差，但输血或血制品有显效；5.本型出血遗传性常见为血友病（甲、乙），其它凝血因子缺乏罕见；取得性多见于肝病，其次为VitK缺乏、DIC、凝血因子抑制物、抗凝治疗。住院病人出血倾向的评估25/42出血性疾病临床特征纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强

1.皮肤瘀斑，融合成大片状地图样为特征；2.注射部位或创面渗血难止；3.凝血块易溶解；4.多为取得性或继发性。住院病人出血倾向的评估26/42出血倾向试验室检验评定惯用筛选试验：1.BT和PLT2.APTT、PT、TT、纤维蛋白原3.FDP和D-二聚体住院病人出血倾向的评估27/42血管壁－血小板型缺点筛选试验：BT和PLT①BT和PLT均正常：除正常人外，多数是血管性紫癜②BT延长伴PLT降低：见于血小板降低性紫癜③BT延长伴PLT增多：血小板增多症伴功效异常④BT延长伴PLT正常：多数因为血小板功效异常或一些凝血因子缺点所引发出血性疾病住院病人出血倾向的评估28/42凝血因子检验1.活化部分凝血活酶时间（APTT）①原理：模拟内源性凝血过程②参考值：32~43秒；较正常对照＞10秒为异常。③临床意义：延长，缩短；★活化剂：负电荷住院病人出血倾向的评估29/42凝血因子检验2.血浆凝血酶原时间（PT）①原理:模拟外源性凝血过程②参考值：PT：11~13秒，较正常对照＞3秒为异常PTR：1.0±0.05INR：PTRISI=1.0±0.1③临床意义：延长，缩短，监测★活化剂：脑组织浸出液住院病人出血倾向的评估30/42凝血因子检验3.凝血酶时间（TT）①原理：“标准”凝血酶→纤维蛋白原②参考值：16～18秒；较正常对照＞3秒为异常。③临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症、病理性抗凝物质增多；住院病人出血倾向的评估31/42凝血因子检验4.血浆纤维蛋白原测定：①原理：Clouse凝血酶比浊法②参考值：2～4g/L；③临床意义：增高见于血栓性疾病、血栓前状态、妊娠、急性感染、恶性肿瘤；减低见于DIC、原发性纤溶、重症肝病等。住院病人出血倾向的评估32/42凝血因子缺点筛选试验：APTT、PT、TT①APTT和PT均正常：除正常人外，仅见于因子XIII缺乏症②APTT延长PT正常：多数内源凝血路径缺点③APTT正常PT延长：多数外源凝血路径缺点④APTT和PT均延长：多数是因为共同路径凝血缺点所引发出血性疾病。为明确病因，应深入选择TT和Fg住院病人出血倾向的评估33/42凝血因子缺点APTT和PT均延长：①TT正常：X、V、凝血酶原缺点，见于肝病、VitK缺乏。②TT延长和Fg下降（＜0.75g/L）：低或乏纤维蛋白原血症。③TT延长和Fg正常（或不低于0.75g/L）：血浆中存在抗凝物质。此时假如延长TT可被甲苯胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之，表明FDP增多。住院病人出血倾向的评估34/42纤溶活性检测1.血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定①原理方法：胶乳凝集法②参考值：＜5mg/L.③临床意义：原发性或继发性纤溶亢进症住院病人出血倾向的评估35/42纤溶活性检测2.血浆D-二聚体测定①原理方法：胶乳凝集法；ELISA法②参考值：胶乳凝集法－阴性ELISA法＜200ug/L.③临床意义：继发性纤溶亢进症，血栓性疾病★纤维蛋白降解产物住院病人出血倾向的评估36/42纤溶亢进筛选试验：FDP和D-二聚体①FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。②FDP阳性伴D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。③FDP阴性伴D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。④FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。住院病人出血倾向的评估37/42重症肝病出血机制内毒素血症有效循环血量不足内毒素骨髓抑制脾功效亢进肝细胞损伤，凝血因子活性下降，抗原性改变内皮损伤，肝功效下降高t－PA血症侧枝循环形成，高肝素血症→内皮损伤→血小板降低→凝血障碍→纤溶亢进→病理性抗凝物质住院病人出血倾向的评估38/42重症肝病出血与合并DIC判别因子VIII活性改变肝病时？合并DIC时？VIII:C＜50%以上或动态下降－肝病合并DIC诊疗必不可缺乏条件。住院病人出血倾向的评估39/42病例介绍※老年男性，胃癌术后1年，腹腔转移，出现肺部感染应用某种三代头孢菌素，后发生肉眼血尿，查PLT进行性降低，PAIg阳性，考虑“药品过敏性