肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略

肺磨玻璃结节诊疗与临床处理策略四川大学华西医院李为民肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第1页病例四川大学华西医院2患者女性，71岁。重复咳嗽、咳痰10+年，发觉左肺结节3+年。磨玻璃结节影大小无显著改变，但有由单纯型磨玻璃结节逐步转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊疗？处理？肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第2页内容磨玻璃结节相关概念磨玻璃结节影像学特征磨玻璃结节病理类型磨玻璃结节处理策略四川大学华西医院3肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第3页四川大学华西医院4磨玻璃结节相关概念肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第4页定义磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄稍高密度影，不掩盖血管和支气管。

非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响显著，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量降低，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO为主要特点肺部结节。四川大学华西医院5肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第5页SPN：单一、边界清楚、影像不透明、直径≤3cm，周围为含气肺组织所包绕病变无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现孤立性肺结节

（solitarypulmonarynodule,SPN）肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第6页磨玻璃结节分类成份（是否含实性成份）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节内完全无实性组织成份。混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含有实性组织成份分布：

不足、弥漫性（严格意义上非“结节”）

时间：

一过性、连续性四川大学华西医院7肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第7页（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成份四川大学华西医院8肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第8页mGGN：灶性实性成份四川大学华西医院9肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第9页（2）弥漫性与不足GGN弥漫性

主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等四川大学华西医院10肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第10页四川大学华西医院11肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第11页不足GGN：单发多发四川大学华西医院12肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第12页（3）一过性与连续性GGN一过性GGN：一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌筛查中检出率约为19%，其中37%-70%为一过性。FelixL,etal.EurJRadiol;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology;255:242-51.四川大学华西医院13肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第13页一过性GGN：四川大学华西医院14肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第14页连续性GGN：良性：局灶性肺纤维化四川大学华西医院15肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第15页连续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化影像学特征：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5mm（4.8mm~25.5mm）；形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无改变。ParkCM,etal.EurRadiol

;17:2325-31.

肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第16页连续性GGN：肺腺癌四川大学华西医院17原位癌相对少见表现：mGGN。肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第17页四川大学华西医院18磨玻璃结节与肺癌关系肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第18页磨玻璃结节与肺癌四川大学华西医院研究者例数肺癌恶性率时间KinHY494075%Nakata432660.5%Nakajina201260%蒋磊11763.6%Henschke441534%肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第19页磨玻璃结节影像学特征与肺癌关系四川大学华西医院影像学特征单纯性GGN恶性良性混合性GGN恶性良性直径>8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#####肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第20页恶性GGNCT表现特点大小对良恶性判别含有主要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径＞10mmGGN恶性显著多于良性。内部结构含实性成份GGN恶性率占93%，通常实性成份百分比越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形态与边缘形态为圆形或类圆形较其它形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征。定时随访体积增大、密度增高或出现实性成份肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第21页肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第22页魔玻璃结节与肺癌GGN恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提醒恶性征象：直径>8mm空泡征分叶征

四川大学华西医院23OdaS,etal.EurRadiol;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology;245:267-75.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第23页四川大学华西医院24GGNCT表现与病理诊疗关系肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第24页CT表现与病理诊疗关系研究显示，GGNCT表现与组织病理诊疗含有良好相关性；肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：

四川大学华西医院25浸润前病变不经典腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA）

贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5mm浸润性腺癌贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol;6:244-85.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第25页不经典腺瘤样增生（AAH）AAH经典HRCT表现：pGGN；直径普通<5mm（少数可达10mm-20mm）；形态规则。AAH预后：AAH进展迟缓，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。四川大学华西医院26MyrnaCB,etal.JThoracImaging;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol;7:80-6.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第26页

AAH：pGGN；<5mm；形态规则。肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第27页四川大学华西医院28

AAH相对少见表现：直径>10mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第28页原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径普通>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。四川大学华西医院29LeeHY,etal.AmJRoentgenol;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol;175:1399-1407.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第29页肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第30页微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3cm，浸润≤5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主mGGN，实性成份位于病变中央，≤5mm；直径普通>10mm。MIA预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。四川大学华西医院31LeeHY,etal.AmJRoentgenol;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol;6:244-85.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第31页肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第32页以上三种病变（不经典腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无显著浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐步增大，密度逐步增高（见下例）；因肿瘤无显著浸润，故预后均很好，5年生存率几乎都可达100%。肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第33页以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐步增大。四川大学华西医院34pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第34页浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但最少一个浸润灶>5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，极少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长肿瘤细胞，实性部分为浸润肿瘤细胞，所以，实性病灶百分比越小，患者预后越好。四川大学华西医院35LeeHY,etal.AmJRoentgenol;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg;81:413-9.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第35页四川大学华西医院36肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第36页贴壁生长为主浸润性腺癌少见表现：pGGN。四川大学华西医院37肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第37页其它类型浸润性腺癌四川大学华西医院38腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主HRCT表现：

实性或以实性为主结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主浸润

性腺癌差。肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第38页实性结节或肿块四川大学华西医院39肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第39页四川大学华西医院40GGN临床处理策略肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第40页GGN临床处理策略双肺多发性GGN特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN特点与处理PET/CT对GGN价值GGN随访标准与方案GGN外科手术治疗四川大学华西医院41肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第41页多发性GGN特点1：非浸润性病变。

前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。四川大学华西医院42肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第42页多发性GGN特点2：多中心起源，非肺内转移

----病理证据四川大学华西医院43肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第43页多发性GGN特点2：多中心起源，非肺内转移

----基因证据检测24例多发性GGN患者结节中EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不一样病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提醒：病灶间彼此独立，而非肺内转移。四川大学华西医院44ChungJH,etal.JThoracOncol;4:1490-5.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第44页双肺多发性GGN多发性GGN特点：普通为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN普通为非浸润性病变且多中心起源而非转移，所以，手术切除局部病灶可到达治疗目标，无需过分化疗。四川大学华西医院45肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第45页

肺外肿瘤伴

肺磨玻璃结节四川大学华西医院46肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第46页肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：

GGN普通为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊疗肿瘤肺转移，应防止原发肿瘤过分化疗等。四川大学华西医院47ParkCM,etal.Chest;133:1402-9.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第47页PET/CT对GGN价值四川大学华西医院病理类型GGD百分比PET阳性率支气管肺泡癌90±2024%腺癌63±1969%不经典腺瘤样增生100±05%不一样病理类型肺癌PET阳性率肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第48页PET/CT对pGGN敏感性差。四川大学华西医院49肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第49页PET/CT主要用于实性部分诊疗。四川大学华西医院50肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第50页PET/CT对GGN价值PET/CT对GGN价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊疗敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成份>50%GGN发生淋巴结和远处转移可能性<6%，术后复发可能性<4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分≥10mm）诊疗和分期。四川大学华西医院51MyrnaCB,etal.JThoracImaging;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg;81:413-9.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第51页GGN随访标准与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN价值有限，所以规范随访对GGN患者含有主要意义。怎样随访？GGN随访方案应基于GGN生物学特征而制订：GGN体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN形态与恶性程度关系四川大学华西医院52肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第52页

VDT：肺腺癌VDT与其组织病理类型显著相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT显著缩短：不经典腺瘤样增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸润性腺癌（384±212）d结合不一样肺腺癌相对特征HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）生长速度显著慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。四川大学华西医院53MyrnaCB,etal.JThoracImaging;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol;180:1255-63.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第53页GGN生长迟缓四川大学华西医院54肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第54页

GGN形态与恶性程度关系：GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGNI期肺癌，以基底膜浸润或VDT<400d作为肺癌“侵袭”判断标准，满足“侵袭”标准百分比（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。四川大学华西医院55MyrnaCB,etal.JThoracImaging;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging;30:11-5.肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第55页磨玻璃结节影像特征与增加关系影像学特征结节长大（n=19）结节无改变（n=131）P值结节大小>10mm52.6%15.3%0.001<10mm47.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.005肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第56页pGGN直径增加四川大学华西医院57肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略第57页GGN出现新实性部分四川大学华西医院58肺磨玻璃结节的诊断与临床处