病例对照的研究

病例对照的研究第1页/共70页病例对照研究Case-controlstudy

第2页/共70页流行病学的研究方法观察法observation

method

实验法experimentalmethod

理论和方法研究

theoretical&methodepidemiology第3页/共70页❐分析性研究*病例对照研究*队列研究*横断面调查(现况调查)*纵向研究(监测)*生态学研究❐描述性研究descriptivestudy

产生假设检验假设(一）观察法observation

method

第4页/共70页

❐临床试验

❐现场试验❐干预研究验证假设预测（二）实验法experimentalmethod

（三）理论和方法研究

theoretical&methodepidemiology❐理论流行病学研究❐流行病学方法研究第5页/共70页现况调查现在结果原因病例对照研究原因结果队列研究人群干预因素效应现场干预试验流行病学研究方法间的关系示意图回顾性研究前瞻性研究第6页/共70页

病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。（retrospectivestudy）前言第7页/共70页

以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素暴露史、测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。基本原理第8页/共70页

在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后、再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素而达到探索和检验疾病病因假说的目的。第9页/共70页病例对照研究的定义和特点病例对照研究的设计与分析病例对照研究的优缺点病例对照研究的偏倚及控制主要介绍的内容第10页/共70页定义：选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。第11页/共70页暴露（Exposure）

指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素、特征或状态即为暴露因素。

第12页/共70页暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。）是研究者所关心的任何因素（研究变量）。暴露（Exposure）第13页/共70页–+暴露未暴露+–暴露未暴露病例对照

病例对照研究原理示意图

调查方向：收集回顾性资料第14页/共70页特点：1属于观察性研究方法（即研究者不给研究对象以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况）2设立对照3观察方向从“果”至“因”（即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因）4一般不能确证暴露与疾病的因果关系第15页/共70页历史与典型范例20世纪20年代：生殖因素与乳腺癌40-50年代：吸烟与肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴道腺癌第16页/共70页实例1.吸烟与肺癌的病例对照研究

Doll与Hill于1948～1952年进行研究。从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌1465例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。第17页/共70页经分析：①肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组，差别显著；②肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（≥25支/日）显著多于对照组；③随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡率升高；④肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。第18页/共70页（年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）

研究背景

研究步骤

研究结果实例2第19页/共70页乙烯雌酚阴道腺癌第20页/共70页1966-1969年Vincent纪念医院7例阴道癌患者，15-22岁女青年类型异常；年龄分布异常；时间、地区分布异常集中这些分布的差异（属于描述性流行病学范畴）提示了线索：该地区有某种/些因素与阴道腺癌异常发病有关。研究背景第21页/共70页

美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，1966～1969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁～22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁～22岁之间。第22页/共70页Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索7例病人加上另一个医院的１例阴道腺癌患者作为病例组每个病人配4个对照，共32个对照（选自与病例同一医院（病房）出生、出生日期与病例前后不超过5天的女青年。

）调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查（设计几十种有关因素，对病例组、对照组及其她们的母亲进行了调查），经过统计学处理研究步骤第23页/共70页表2阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较研究结果第24页/共70页研究结果在比较的因素中，只有三个因素有显著差别母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗(P<0.00001)母亲以前流产史(P<0.01)此次怀孕阴道出血史(P<0.05)因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗第25页/共70页Herbst病例对照研究的结论：认为母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌酚显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性（OR=28.0）根据这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国FDA撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。第26页/共70页病例对照研究的设计与实施第27页/共70页一、提出假设二、选择适宜的对照形式三、病例与对照的来源与选择四、样本含量的估计五、资料的收集与分析第28页/共70页一提出假设

根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设第29页/共70页二明确研究目的，选择适宜的对照形式原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配形式成组比较法匹配法第30页/共70页病例对照研究的类型

（一）病例与对照不匹配（二）病例与对照匹配第31页/共70页（一）病例与对照不匹配

又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例第32页/共70页（二）病例与对照匹配匹配或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类频数匹配个体匹配第33页/共70页匹配法（matching）分类频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配

给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同第34页/共70页

匹配法注意事项

慎重选择匹配因素可疑病因决不能作为匹配因素比例一般为1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超过1:4匹配的因素不宜过多，避免发生“匹配过度（overmatching）”增加工作的难度

第35页/共70页匹配过头(overmatching)：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。第36页/共70页

三病例与对照的选择基本原则代表性

病例能代表总体的病例对照能代表产生病例的总体人群或源人群可比性

两组主要特征方面无明显差异第37页/共70页

病例的选择1.要求诊断可靠，尽量使用金标准选择确诊的新病例

2.来源总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例医院住院或门诊的病例第38页/共70页3病例的类型：新发病例新近发生，回忆准确，首选

现患病例回忆易受到影响，但数量多死亡病例误差大，极少利用第39页/共70页对照的选择

1.要求

候选对象必须来自产生病例的总体

2.来源研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等第40页/共70页四样本含量的估计（一）有关参数（二）估计方法（三）举例第41页/共70页（一）有关参数病例组的暴露率（P1

）和对照组暴露（P0

）优势比（oddsratio,OR）α值把握度1-β

第42页/共70页（二）方法查表法公式法：近似公式：第43页/共70页（三）举例为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率P0为30%，OR为5.0，α为0.05，把握度为0.90

α、β值查表，Zα为1.64，Zβ为1.28

第44页/共70页

代入公式得：病例组与对照组，各需28人代入近似公式计算，所得结果与原公式接近第45页/共70页五资料的收集与分析（一）资料来源（二）调查的含义及实施时遵循的原则（三）调查表

第46页/共70页（一）资料来源医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得第47页/共70页（二）调查的含义及实施时遵循的原则含义

是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题原则调查表的设计需要各专家参加讨论调查员要经过严格的培训调查员手册监督与审查第48页/共70页（三）调查表

定义也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容调查表的名称、编号一般项目:姓名、性别、民族等研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等结尾部分：调查员签名、调查日期等第49页/共70页第50页/共70页病例对照研究的资料分析

资料的整理资料的分析第51页/共70页资料的整理

原始资料的再核查资料的分组、归纳或编码、输入第52页/共70页资料的分析

描述性统计一般特征描述、均衡性检验

推断性统计第53页/共70页描述性统计1、描述研究对象的一般特征：研究对象人数及各种特征的构成、如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等。2、均衡性检验：比较两组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组是否有可比性。第54页/共70页推断性统计（1）成组病例对照研究资料的分析（2）1:1配比病例对照研究第55页/共70页（1）成组病例对照研究资料的分析

成组病例对照研究资料整理格式暴露史或特征病例对照合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d=N第56页/共70页*检验病例组和对照组的暴露率是否有差异2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

成组病例对照研究资料整理格式暴露史或特征病例对照合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d=N病例组暴露率p1=

a

/a+c对照组暴露率p0=

b

/b+d第57页/共70页*

计算暴露与疾病的关联强度比值比(OR)

OR(oddsratio):病例组与对照组的暴露与不暴露比值之比病例组的比值=a/a+cc/a+c=a/c对照组的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc第58页/共70页*

计算OR值的可信限

95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)OR值的意义:OR=1,暴露与疾病无关联OR>1,暴露使疾病危险性增加，危险因素OR<1,暴露使疾病危险性减少，保护因素

由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。因此，应该估计其可信区间。第59页/共70页OR在0.9～1.1，暴露与疾病无联系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱联系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度联系OR在0～0.3或≥2.6，有强联系。第60页/共70页1.检验病例组和对照组暴露率有无差异2.计算比值比OR和OR的95％可信限

吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果吸烟史肺癌组对照组合计

吸烟

688(a)

650(b)

1338不吸烟

21(c)

59(d)

80

合计7097091418暴露比例97.0％91.7％例：2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P<0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97（1.83，4.90）第61页/共70页（2）1:1配比病例对照研究

1:1配比病例对照研究资料整理格式

对照病例合计有暴露史无暴露史对子数有暴露史

aba+b无暴露史

cdc+d合计a+c

b+da+b+c+d=N病例组暴露率=a+c/N对照组暴露率=a+b/N◆◆第62页/共70页观察结果病例对照＋＋

－＋

＋－

－－◆对子数

a

bc

d第63页/共70页*检验病例和对照暴露率有无差异2=

(b-c)2b+c*

计算暴露与疾病的关联强度比值比(OR)OR=

Cb*计算OR的可信区间95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)第64页/共70页1.检验病例和对照暴露率有无差异2=

(b-c)2b+c2.计算比值比OR和OR的95％可信限OR=

Cb

胃幽门螺旋菌与胃癌关系的配对研究对照病例有螺旋菌无螺旋菌