病理学　缺血再灌注损伤

病理学缺血再灌注损伤第1页/共51页

第十三章缺血-再灌注损伤

（ischemia-reperfusioninjury）

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恢复（有利）缺血再灌注

细胞损伤缺血性损伤

O2（

缺血性损伤）

O2进一步加重营养缺乏能量（不利）代谢产物带走代谢产物

（缺血－再灌注损伤）

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概念

缺血后再灌注不但不能使组织、器官功能恢复，反而加重组织、器官的功能障碍和结构损伤，这种现象称为缺血－再灌注损伤，简称再灌注损伤。

第4页/共51页第一节

缺血-再灌注损伤的原因和条件

一、原因

凡能引起组织器官缺血后恢复血液供应

的因素都可能成为再灌注损伤的原因。

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疾病过程组织器官缺血后恢复血液供应

休克的不同阶段转换

心、脑血管痉挛自行缓解

治疗过程溶栓疗法

心绞痛解痉术

休克后补液

烧伤植皮术

体外循环术

心肺、脑复苏术

新医疗技术手段导管技术

动脉搭桥术

断肢再植术

器官移植

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二、条件1、缺血时间：缺血时间过短或过长都不易发生缺血再灌注损伤。2、侧枝循环：主要见于缺血后侧枝循环不易形成者。3、需氧程度：氧需求高的组织器官（心、脑等）易发生再灌注损伤。4、再灌注条件：一定程度低温、低压、低pH、低钠、低钙灌注液灌注，可减轻再灌注损伤，而高钠、高钙可诱发再灌注损伤。

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第二节缺血-再灌注损伤的发生机制

自由基的作用钙超载白细胞的作用第8页/共51页

（一）自由基的概念与类型在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。表示方法：分子式后上方加一个点如：R·。自由基的作用第9页/共51页常见的氧自由基及活性氧第10页/共51页（二）自由基的代谢

生理情况下，98％氧接受4个电子还原成水，同时释放能量，仅有1－2％的氧经单电子还原成自由基。第11页/共51页（三）缺血/再灌注时氧自由基生成增多的机制

1、黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多

Ca2+进入细胞内激活Ca2+依赖性蛋白水解酶，使黄嘌呤脱氢酶（XD）大量转变为XO；黄嘌呤氧化酶再催化次黄嘌呤并进而转变为尿酸的两步反应中，都同时以分子氧为电子接受体，从而产生大量的和H2O2。第12页/共51页ATP合成↓→钙泵活性↓→细胞内Ca2+↑→Ca2+依赖性蛋白水解酶激活↓

ADP黄嘌呤脱氢酶(XD)黄嘌呤氧化酶（XO）↓

AMP→腺嘌呤核苷→次黄嘌呤核苷→次黄嘌呤

O2

黄嘌呤+H2O2+

O2尿酸+H2O2+

缺血再灌注黄嘌呤氧化酶源氧自由基的生成

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2、中性粒细胞

中性粒细胞被激活时，氧耗量显著增加，所产生的氧自由基也显著增加，称为呼吸爆发。内皮细胞释放的氧自由基作用于细胞膜后，产生一些具有化学趋化作用的代谢产物，例如白三烯（LT），使局部白细胞增多，粘附后的中性粒细胞也变成了氧自由基的另一个重要来源。第14页/共51页

缺血补体被激活C3片段细胞膜分解产物（白三烯）（趋化物）再灌注NADPHNADHNADP+NAD+氧化酶O2O2中性粒细胞激活

杀灭病原微生物造成细胞损伤第15页/共51页

3、线粒体

缺氧缺氧时Ca2+进入线粒体增多，使线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致进入细胞内的氧，经单电子还原而形成的氧自由基增多。

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（四）自由基的注损伤作用

清除自由基

引发连锁反应（死亡）第17页/共51页

1、膜脂质过氧化增强

改变膜的结构，降低膜的流动性，使膜受体、膜蛋白酶、离子通道和膜转运功能障碍，从而导致膜的通透性增加，酶活性降低等。

LH+OH.L.+H2O

产生的中间代谢产物（如丙二醛）互相交联第18页/共51页

2、抑制蛋白质的功能

自由基可使蛋白质分子中（酶）半胱氨酸的－SH（巯基）被氧化为二硫键。第19页/共51页

3、破坏核酸及染色体

基可使碱基羟化或DNA断裂，导致染色体畸变或细胞死亡。这种作用的80％是OH.所致。第20页/共51页

二、钙超载

细胞内钙超载的机制钙超载引起再灌注损伤的机制第21页/共51页

Ca2+的自稳态调节（Ca2+进出细胞的机制）

1、Ca2+进入胞液的途径１）质膜钙通道

质膜钙通道有电压依赖性Ca2+通道性（voltageoperatedcalciumchannel,VOC),其通道的开启和关闭受膜电位控制，另一类为受体操纵性Ca2+通道（receptoroperatedcalciumchannel,ROC)：又称配体门控Ca2+通道（ligandgatedcalciumchannel)。第22页/共51页２）胞内钙库（肌浆网）释放通道

肌浆网有钙释放通道（calciumreleasechannel)，它属于受体操纵性Ca2+通道，包括三磷酸肌醇（IP3）操纵的钙通道（IP3受体通道）、ryanodine敏感的钙通道。第23页/共51页

2、Ca2+出细胞的机制

1）Ca2+泵的作用

Ca2+泵即Ca2+-ATP酶，又称Ca2+-Mg2+-ATP酶。它存在于细胞膜、内质网及线粒体膜上。Ca2+-Mg2+-ATP酶被激活，水解ATP供能，并将Ca2+泵出细胞，或将Ca2+摄入内质网、线粒体中，从而使细胞内的Ca2+浓度降低。

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2）Na+-Ca2+交换是非耗能的转运方式，转运方向为双向性，取决于细胞内外Na+和Ca2+的浓度变化。通常是Na+顺着电化学梯度进入细胞，而Ca2+则逆着电化学梯度移出细胞，3个Na+交换1个Ca2+，交换实际是一种产电性电流。

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3）Ca2+-H+交换

[Ca2+]i升高时，Ca2+被线粒体摄取，线粒体中的H+排至胞液。

第26页/共51页Ca2+主要功能成骨：骨骼和牙齿信使：兴奋收缩偶联分泌神经元兴奋增殖凝血：酶活性的调节：第27页/共51页钙超载

各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载。第28页/共51页（一）细胞内钙超载的机制

1、Na+／Ca2+交换异常

2、生物膜受损

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1、Na+／Ca2+交换异常

1）细胞内高Na+对Na+／Ca2+交换蛋白的直接激活缺血引起ATP合成减少和细胞内酸中毒，导致钠泵活性降低，细胞内Na+增加。再灌注时，缺血细胞重新获得氧，细胞内高Na+除激活钠泵外，还迅速激活Na+／Ca2+交换蛋白，以反向转运的方式加速Na+向细胞外转运，同时将大量Ca2+运入胞浆，可导[Ca2+]i增加。第30页/共51页2）细胞内高H+对Na+／Ca2+交换蛋白的间接激活

质膜Na+／H+交换蛋白主要感受细胞内H+浓度的变化，以1：1的比例将细胞内H+排出细胞，而将Na+摄入细胞。缺血时因无氧代谢使H+生成增加，组织间液和细胞内H+增多，再灌注时使组织间液H+迅速下降，而细胞内H+仍然很高，膜两侧H+梯度差可激活Na+／H+交换蛋白，使细胞内Na+浓度升高，细胞内高Na+可继发性激活Na+／Ca2+交换蛋白，导致Ca

2+超载。第31页/共51页与Gqα结合PLCβ质膜上的磷脂酶肌醇二磷酸（PIP2）三磷酸肌醇（IP3）甘油二酯（DG）肌浆网上的IP3操纵的钙通道开放释放钙离子α1肾上腺素能受体缺血

蛋白激酶C活化细胞膜Na+/H+交换蛋白活化Na+／Ca2+交换蛋白3）蛋白激酶C活化对Na+／Ca2+交换蛋白的间接激活第32页/共51页

2、生物膜受损

1）细胞膜损伤

细胞内钙增加可激活磷脂酶，使膜磷脂成分受损而分解，细胞膜通透性增加，使细胞内钙增加，Ca2+超载本身与氧自由基的大量生成有因果关系。第33页/共51页

2）线粒体及肌浆网膜损伤

自由基损伤和膜磷脂分解可造成肌浆网膜损伤，钙泵功能抑制，胞浆钙浓度升高。

再灌注时，产生的氧自由基可破坏线粒体结构，使线粒体肿胀，膜流动性降低，氧化磷酸化功能受损，ATP生成减少，细胞膜及肌浆网膜钙泵功能障碍，造成细胞内钙超负荷。第34页/共51页（二）钙超载引起再灌注损伤的机制

1、线粒体功能障碍线粒体ATP生成减少一方面，缺血/再灌注损伤使[Ca2+]i升高，线粒体对Ca2+的摄取也随之增加，而线粒体的摄Ca2+过程是依赖ATP的，另一方面进入线粒体的Ca2+，与含磷酸根的化合物结合，形成磷酸钙沉积，破坏线粒体的结构和功能，干扰线粒体的氧化磷酸化，使能量代谢障碍，ATP生成减少。第35页/共51页

2、激活多种酶

激活钙依赖性降解酶细胞内游离钙增加，使Ca2+与钙调蛋白（CaM)结合增多，除激活钙依赖性蛋白水解酶外，并且激活多种钙依赖性降解酶，激活的磷脂酶水解生物膜磷脂，导致细胞膜及细胞器膜受损；蛋白水解酶和核酸内切酶的活化，又可引起细胞骨架和核酸的分解。第36页/共51页

3、再灌注性心律失常

细胞内钙增加，通过Na+-Ca2+交换形成一过性内向离子流，称为暂时性内向电流（ITi)，ITi主要以Na+介导，其它阳离子在心肌细胞动作电位后形成短暂后除极，达到阈电位水平，引起新的动作电位称之为触发激动，它是再灌注诱发心律失常的主要原因之一。第37页/共51页

4、促进氧自由基生成

钙超负荷使钙依赖性蛋白水解酶激活，促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶，使自由基生成增加；磷脂酶A2的激活，使花生四烯酸（AA）生成增加，后者通过环氧化酶作用产生大量H2O2和OH·。第38页/共51页

5、肌原纤维过度收缩

再灌注引起心肌超微结构严重损害的一个标志是出现收缩带。发生机制：细胞内Ca2+浓度增高；再灌注使缺血期堆积的H+迅速移出，减轻或消除了H+对心肌收缩的抑制作用。第39页/共51页

三、白细胞的作用

白细胞的激活中性粒细胞介导的再灌注损伤第40页/共51页

研究表明：

用除去白细胞的血液进行再灌注，可以防

止水肿和减轻再灌注损伤，反之再灌注损伤加

重，用补体抑制药降低补体，减少白细胞浸润，可减轻组织损伤。因此，白细胞在缺血/再灌注损伤中的作用日益受到重视。

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（一）再灌注时白细胞激活机制：1、再灌注时可使细胞膜磷脂降解释放促大量趋化因子，如白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）、补体和激肽等。2、激活中性粒细胞可释放具有趋化作用的炎症介质，如白三烯。3、再灌注时中性粒细胞和血管内皮细胞表达粘附分子增加，加剧了缺血组织内白细胞聚集和激活。第42页/共51页（二）中性粒细胞介导的再灌注损伤

1、微血管损伤

1)微血管内血液流变学改变：中性粒细胞与血管内皮细胞粘附；血小板沉积；红细胞聚集。

2)微血管口径的改变：血管内皮肿胀及中性粒细胞与血管内皮细胞粘附均可造成管腔狭窄。

3）微血管通透性增高引发水肿，其机制可能与白细胞释放的某些炎症介质有关。第43页/共51页无复流现象

结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，再打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的灌注，而成为无功能的管道，故称此现象为无复流或无再灌注现象。它是再灌注损伤的一种特殊情况，实际上是缺血的延续和叠加，缺血细胞并未得到血液重新灌注，而是继续缺血，严重妨碍着缺血心肌的恢复。第44页/共51页

无复流现象的原因

微血管痉挛和堵塞缺血一定时间后，血管内血小板的沉积增加2倍。无复流区内白细胞（主要是