痉湿喝病的学习教案

痉湿喝病的学习教案第1页/共52页一、概述1、三病概念▲痉病：主症：颈项强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证。兼症：外感，如恶寒，发热。

《金匮》所论以津液不足，筋脉失养，外感风寒而致。《内经》中对痉病的病因，是以外邪立论，认为乃由外邪侵袭，壅阻经络而成。如《素问·至真要大论》中“诸痉项强，皆属于湿。”，“诸暴强直，皆属于风”等。《金匮》提出伤亡津液亦可致痉的病因学说，成为后世内伤致痉的理论基础。

第2页/共52页▲暍病：主症：发热身重、汗出烦渴，少气脉虚为主证。病因病机：伤暑，先夏至日为病温，后夏至日为病暑（内经），暑为阳邪：伤津，耗气、（每易兼寒，夹湿）第3页/共52页▲湿病：主症：发热身重、骨节疼烦为主证。病因病机：由阳气不足，感受外湿，或兼夹风寒，侵袭肌表，流注关节而成。（湿（内、外湿）――阴邪伤阳，阻滞气机，不通则痛。）合篇意义：⑴在外均由外邪诱发，主证初起时均有太阳表证，在内都有平素阳气或津液不足的内因。⑵三病病机相仿，病位相近，具三病均有伤寒与杂病的过度性质。第4页/共52页

痉病需要了解的内容：

1.刚痉与柔痉的证候及其鉴别。

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刚痉与柔痉的证候及其鉴别。

原文(1)太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。

原文(2)

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

主要鉴别点是在痉病症状基础上

无汗、恶寒为刚痉

;

汗出、不恶寒为柔痉。第6页/共52页本章学习重点－－湿病回顾一下湿邪的致病特点

①六淫之一，首犯太阳；②易兼夹风寒之邪；外湿③湿性重浊下趋，易犯肌腠，流注关节；湿邪④湿为阴邪，易阻遏气机，痹阻阳气；⑤湿性粘腻，病程反复缠绵。内湿与饮食失节有关，是脾失健运，水湿停聚所形成的一种病理状态。第7页/共52页湿病概述1病位：肌肉、关节。2主证：发热身重、骨节疼痛。3病因：外湿—为主因，多挟风寒。内湿—脾失健运，湿自内停。4病机：湿邪痹阻阳气，不通则痛；湿为阴邪，损伤阳气。治则：微发汗；利小便；顾护阳气。重点条文：14、20、21、22第8页/共52页基本内容湿病治法发汗（18）利小便（14）二证治头中寒湿－内药鼻中（19）寒湿在表－麻黄加术汤（20）风湿在表－麻杏薏甘汤（21）风湿兼气虚－防己黄芪汤（22）风湿兼阳虚－表阳虚－桂枝附子汤（23）－白术附子汤－表里阳虚－甘草附子汤（24）第9页/共52页第18条

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。第10页/共52页本条论述风湿在表时正确发汗的治法。

提要第11页/共52页分析1．风湿合邪，侵犯肌表，流注关节，痹阻阳气。--当用汗法2．汗之病不愈的原因：

（1）适值天气阴雨连绵不止，外界湿气较盛，影响体内湿邪排泄。（2）发汗不得其法，未能了解风与湿邪之性质。★风为阳邪，其性轻扬，皮毛开则汗出，风邪可随汗泄而尽去；湿为阴邪，其性粘滞，非阳气内蒸难以速去，故非一汗可能尽泄。今骤发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，同时还可使阳气耗伤。3.正确方法：故必须微微汗出，使阳气周流全身，缓缓蒸发，营卫畅通，则风邪和湿邪同时随汗而排出体外。（如桂枝汤之汗法）第12页/共52页

①注意环境气候对人体的影响，风湿病每因气候潮湿，病情增剧。②风湿病一经发汗，可使疼痛缓解，但应缓取微汗，不可使大汗出，致病不愈。从《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等方来看，均在服法内强调了覆取微汗的方法，可见凡须出汗的病，都不可使其大汗，必须注意及之。③治疗时除治风湿药外应配以温阳之品来助阳去湿。【辨治要领与思路】第13页/共52页第14条

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。第14页/共52页名词

湿痹：素有内湿，招致外湿，湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主证。但：只，仅的意思。烦：谓疼痛而烦扰不宁。第15页/共52页本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。

提要第16页/共52页分析1.病因病机感受外湿，流注关节筋脉脾胃虚弱或外湿伤脾，形成内湿2.证候特点：

“太阳病”―――“脉浮，头项强痛而恶寒”关节疼痛而烦―－关节疼痛，缠绵持续不解

◆小便不利，大便反快――气化不利，湿趋大肠脉沉而细―――――――沉脉主里，细为阳闭

★（湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉）

3．治法：但利小便

“通阳不在温，而在利小便”――叶天士第17页/共52页分析①利小便是治内湿的基本方法，里湿重症适用。但若外湿内湿相合之证，则应根据外湿内湿的孰轻孰重来决定发汗、利小便的先后缓急。利小便既可单独使用，也可同时并用发汗法。②体现治病求本，本条湿痹虽有大便溏，但切不可见大便溏就用止泻药，因为大便溏由湿所致。小便通利，湿邪排除则大便自然恢复正常，利小便所以实大便。③本条从脉证上提出表湿与里湿的辨别，但只谈到里湿治法而没有谈到表湿的治法，可结合18条原文治风湿宜微汗法。后世芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿法可作参考。本证一般注家主张用五苓散。第18页/共52页第19条

湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。第19页/共52页名词湿家：常患久患湿病的人，这里在于指明患者的体质是素体阳虚。第20页/共52页本条论述寒湿在于头中的证治

提要第21页/共52页分析

症状：身疼发热――素有寒湿，感受寒湿，侵入肌表，闭郁表气不流通。面黄――湿郁于上，此面黄在病机上与“黄疸”不同。喘――肺合皮毛，邪在于表，肺气不宣而上逆。头痛鼻塞而烦――多得之于晓行雾中，令雾之湿气蒙蔽头面清窍。★自能饮食，腹中和无病―湿邪并未传里。―阴性症状★

此阴性症状目的在于明确内湿与外湿的鉴别要点

第22页/共52页第20条

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。第23页/共52页本条论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。

提要第24页/共52页分析

●本条叙证过简，当以方测证。

1．主证：身烦疼，沉重。还有发热、恶寒、无汗、脉浮而涩等表证。

2．病因病机：素有湿病，肌表外感寒湿，痹阻阳气，阳气运行受阻。寒＋湿－在表

3．治法：散寒除湿，微汗祛邪

4．方药：麻黄加术汤

麻黄得术－虽发汗而不致过汗；白术得麻黄－可并行表里之湿。

5．禁忌：火攻大汗伤阳，风去湿存。变证：火热内攻，必伤津液，可引起发黄或衄血等病变。第25页/共52页

1．本证的辨证要点是身烦疼，据方测证当有无汗症状。

2．本方系麻黄汤加白术。原方白术用至四两，故重用白术是应用本方的要点之一。【辨治要领与思路】第26页/共52页第21条

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。第27页/共52页名词

▲日晡所：晡（bu），申时，即下午3-5时。所，不定之词，表约数。日晡所，指下午3－5时左右。▲久伤取冷：即过度贪凉。第28页/共52页本条论述风湿在表（渐次化热伤阴）的成

因和证治。

提要第29页/共52页分析

1．成因：汗出当风，久伤取冷―――感受风湿之邪。

（湿邪来源有二：一是外湿侵入；二是未出透之汗液）2．主证：一身尽疼，――风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争。

（身重，疼痛呈走串性）

发热日晡所加剧--提示有化热趋势。（补充）恶风寒，脉浮数。――以药测证3．治法：微汗――轻清宣化，解表祛湿（轻－剂量，清－热）4．方药：麻杏薏甘汤――麻黄汤中薏苡易桂枝麻黄半两，甘草一两取微汗祛湿。麻黄：辛温辛凉、轻清薏仁：甘凉5.调护：避风第30页/共52页麻黄加术汤麻杏薏甘汤病机寒湿在表风湿在表，有化热倾向主证身烦疼较剧，重着不移，恶寒较重，无汗疼势较轻，呈走串性，发热较著，朝轻暮重治法辛温解表，散寒祛湿辛凉清宣，解表祛湿药物麻杏草（桂枝，白术）麻杏草（薏苡仁）麻黄加术汤与麻杏薏甘汤异同比较相同点：同治外湿所致表实证；均有解表祛湿之功，均属微汗之剂。第31页/共52页第22条

风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。第32页/共52页名词

▲下有陈寒：指病人下焦有寒已久。▲虫行皮中：指服药后病人皮肤出现痒如有虫爬一样的感觉。▲差：通“瘥”，病愈的意思。第33页/共52页本条论述风湿（表）气虚的证治。

（此表虚与桂枝汤中风表虚证有区别吗？）提要第34页/共52页分析1.病因病机：表虚不固－素体表虚复感风湿风寒湿伤阳致虚之邪2．治法：微汗――益气固表，祛风化湿

★本有汗出之证――其治法应以微汗者为何？第35页/共52页

①本证的辨证要点是身重、汗出、恶风、脉浮。②在注意辨病施治与辨证施相结合的基础上，重视随症治疗是张仲景重要治疗思想之一。本条方后喘加麻黄、胃中不和加芍药、气上冲加桂枝、下有陈寒加细辛就体现了这种思想，而且也反映了张氏用药规律，在临床上具有重要价值。③重视患者服药后的反应和护理，是张仲景治疗疾病又一重要思想。本条“坐被上”，“以一被绕腰以下”的护理法，旨在助之以温，远之以寒，促进疗效的提高。【辨治要领与思路】第36页/共52页第23条

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。第37页/共52页名词

▲身痹：此处指身体麻木。▲冒状：此处指瞑眩、头晕眼花。这是服药后的反应。第38页/共52页本条论述风湿在表兼表阳虚的证治。

提要第39页/共52页分析1．主证：

“伤寒八九日”――虽日久但未传变，病仍在表，见恶寒，发热身体疼烦，不能自转侧。

不呕不渴――★阴性症状表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热。（未传阳明，少阳。）脉浮虚而涩――“浮虚”为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。●《伤寒论》中有关传变地条文：第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。”第5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。”第40页/共52页第24条

风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。第41页/共52页名词▲掣痛：掣，牵拉之意。掣痛，即牵引作痛。▲近之：近，作动词，意为触、按。▲去衣：即脱衣服或减少衣服的意思。第42页/共52页本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。

提要第43页/共52页分析1.主证：“风湿相搏”――恶风寒等表证

“骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧”――风湿并重，已由肌表侵入关节，症状比上条明显加剧。

“汗出、恶风不欲去衣”―较上条为重。表阳虚甚。

“短气小便不利，身微肿”―里阳虚，不能化气行湿。

2.病机：风湿表里阳气俱虚

3.治法：温阳补中，散风除湿

4.方药：甘草附子汤附子振表阳而祛风湿白术共起温阳补中，散风除湿桂枝温里阳并行表里之湿第44页/共52页★风湿并重表里阳虚证的辨证要点：在骨节疼痛剧烈的基础上，兼见汗出恶风，小便不利等。★

三附子汤（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤）之比较

桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤皆治风湿相搏之兼阳虚之候，因而皆用附子温经助阳风湿在表，风重于湿风湿在表，湿重于