2015社区医院护理质量评价细则

宁波市社区医院护理质量评价细则（2015）评价标准说明：评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。共八个项目12个条款，满分36分，实际得分除以36所得分值为本次护理质量评价成绩。1.改善临床护理服务项目基本要求

各项指标符合要求：

评价要点 档次 评价方法1-1-1为患环境的诊疗环境管理、规范的护理服务1-2-1为社健康健康评估，管理慢病资料管理

护士站、输液室及治疗室整洁，物品放置有序，无生活用品室内布局合理，无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置，柜内清洁，无积灰尘，标记明显。配液台面、治疗车、治疗盘物品放置整齐、清洁、规范，严格区分清洁区、污染区，污物杯及时倾倒。符合“C”，并：室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻符合“B”，并：1.主管部门对落实情况进行定期检查，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进各项指标符合要求：1.2.护士知晓主要内容3.通过多种方式将上述内容传递给慢性病患者符合“C”，并：1.2.能根据患者的需求提供适宜的健康指导内容和方式3.对指导效果进行分析评价，有记录符合“B”，并：1.指导效果良好

C实地查看环境是否达到B 情况，是否符合院感要求；访谈相关管理人员指导与改进的机制AC实地查看慢病和健康指导，指导符合患者个性化需求；指导方式多样，资料方B便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料A项目基本要求

各项指标符合要求：

评价要点

档次 评价方法1-3

护士仪表、行为符合要求，衣、帽整齐，操作时戴口罩，胸牌明显C坚守岗位，履行岗位职责，不打瞌睡、不看书报、不干私活、不打私人电话聊天1-3-1规范3.举止文明稳重，注重走姿、站姿，工作期间不串岗、离岗、大声聊天，保持诊疗区安静，做到“四轻”行为护士行为，规范提供优质服务

符合“C”，并：工作态度热情，礼貌待人，无有效护理投诉 B符合“B”，并：A1.对护士的行为规范及服务礼仪有追踪和评价，持续改进有成效各项指标符合要求：病房安静，环境整洁，床单位清洁，做好病人卫生及基础护理，患者无异味，无褥疮发生C护理级别与病情相符，按分级护理要求巡视病人，患者卧位舒适，符合病情要求掌握病人病情、心理、饮食、用药等情况，护理文书书写规范，无缺项、漏项，病情记录客观、真实，有变

实地查看护士礼仪、行为，访谈患者1-4-1病房化随时记录管理有序，符合“C”，并：患者对护理1.患者家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意

患者住院期间的感受；随机询问医师评价医师对护士

2.开展满意度调查、电话随访工作

B 对护士工作的满意度；查阅当年区级以上第三工作配合满3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进护理服务意 符合“B”，并：1.护理措施落实有效2.患者与其他医务人员满意度高3.患者满意度90%以上

方患者满意度测评结果A2.项目基本要求

各项指标符合要求：1.

评价要点 档次 评价方法C 实地查看护士对护理质2-1-1有健管理员职责明组织确，实行目标管理

2.有护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施3.相关人员知晓上述内容并履行职责符合“C”，并：1.护士长负责落实本科室护理管理目标并按标准实施护理管理2.符合“B”，并：1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进各项指标符合要求：1.药品正确放置（避光、低温等），2.剧毒麻药及一、二类精神药上锁管理，使用、清点及残余量登记正确3.外用药、消毒药液等妥善放置，腐蚀性外用药上锁。

量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重B点；查阅护理质量控制的相关标准及资料AC实地查看科内备用药品2-2-1科内4.科内备用药品种符合科室要求，药品标签字迹清晰，无变质、过期，定期清点登记，帐物相符（至少每药品备用药品的周一次），近效期药品有标识

的账物相符和管理情况；查阅自查监控指标管理管理

5.高危药物如高浓度电解质、胰岛素等单独存放区域，有警示标识。符合“C”，并：1.符合“B”，并：1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效各项指标符合要求：

的资料BA1.有危重病人抢救流程及应急预案2-3-1有危2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格重患者抢救3.护士知晓并掌握CPR操作、危重病人抢救流程、应急预案的内容工作流程及符合“C”，并：

C实地查看危重患者护理抢救流程、应急预案的落实情况；访谈护士对危重患者抢救流程、预应急预案

1.主管部门定期检查护士对危重患者抢救流程的掌握情况，对存在问题及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：1.危重患者抢救质量有分析、评价，并持续改进危重患者护理质量

B 案的知晓；查阅危重护理质量监测指标A基本要求

各项指标符合要求：

评价要点

档次 评价方法2-3护理落实

1.能正确分诊，并能准确掌握病情评估的方法了解病人的病情2.静脉输液瓶上有输液内容和时间、签名，及时巡视输液情况，发现问题及时处理3.能说出常见的输液反应及处理流程护理技4.密切观察病情变化，及时向医生反应，并给予相应的护理措施，熟练配合医生做好各项抢救工作术 符合“C”，并：1.掌握常见的护理操作技术，如：更换导尿管、更换鼻饲管、心肺复苏、心电监护、吸痰等技3.符合“B”，并：1.根据考核评价情况持续改进输液管理工作及护理技术操作。各项指标符合要求：抢救室布局合理，标识明显，按要求配备急救器械及药品，有抢救登记本各种抢救仪器性能良好，处于应急、备用状态，做到“四定”，抢救车清洁，抢救物品放置固定氧气装置处于备用状态，湿化瓶干燥放置。吸氧卡登记与实际流量相符。对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志，必要时备扳手吸引器保持性能良好，清洁，连接密闭，管口末端包裹，吸引瓶干燥保存，消毒符合要求，简易呼吸器完好，处于备用状态

C实地查看护士输液操作、巡视情况；访谈对常见输液反应及处理流程的知晓情况；查阅B 资料AC实地查看急救物品的配2-3-3物品管理

拉舌钳、张口器、压舌板保持清洁，血压计、听诊器功能良好，手电筒性能良好急救物品每天核查清点，有记录、签全名符合“C”，并：抢救仪器有定期检查、保养、维护登记（每周至少一次）符合“B”，并：主管部门定期对抢救物品进行检查，持续改进，效果良好

置和性能完好情况；考查护士对常用急救仪器的使用操作；查阅主管部门督查监控资料BA项目基本要求 评价要点各项指标符合要求：1.有高危坠床/高危坠床/跌倒患者有警示标识

档次 评价方法C2-4-1预防患者坠床/跌倒导致的伤害风险2-4-2预防与减少患者压疮发生护理安全2-4-3严格落实护理安全管理，有监管措施

3.高危坠床/跌倒患者签署告知书符合“C”，并：1.坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录2.护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程符合“B”，并：1.有坠床/各项指标符合要求：1.有压疮风险评估并记录2.压疮风险评估正确符合“C”，并：1.压疮预防措施落实到位并有记录符合“B”，并：1.各项指标符合要求：有护理安全管理制度严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位无菌操作符合要求输液有输液贴或输液卡，项目填写齐全，瓶签有配药及执行护士的核对签名及时间（应用PDA除外），滴速符合要求，对输液患者主动巡视，及时更换液体药物过敏试验前应询问过敏史，禁忌对该药物过敏者再做试验符合“C”，并：护士知晓“患者安全管理应急预案与处