妊娠合并症和妊娠合并肝炎专家讲座

第十章

妊娠合并症第二节妊娠合并急性病毒性肝炎第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并症和妊娠合并肝炎第1页第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最常见。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第2页一、妊娠对病毒性肝炎影响妊娠一些生理改变可增加肝脏负担，使原有肝损害深入加重，重症肝炎发生率较非孕期显著增加。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第3页二、病毒性肝炎对妊娠影响1、对母体影响妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发生率增高。重症肝炎可引发DIC，造成产后大出血。2、对胎儿影响肝炎病毒可经过胎盘感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率显著增高。妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第4页二、病毒性肝炎对妊娠影响1、对母体影响2、对胎儿影响3、母婴传输主要见于乙肝病毒1）宫内传输：经胎盘垂直传输2）产时传输：为主要传输路径，胎儿经过产道时吞咽含HBV母血、羊水、阴道分泌物而感染。3）产后传输：经过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第5页三、诊疗1、病史及临床表现与病毒性肝炎患者亲密接触史，或六个月内曾有输血、注射血制品史；主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发烧等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝大，肝区有叩击痛。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第6页三、诊疗1、病史及临床表现2、辅助检验血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高；血清胆红素在17μmol/L以上；尿胆红素阳性；病原学检验，对应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第7页四、处理

卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。主动进行保肝治疗，防止用对肝脏有损害药品。注意预防感染。产科处理以下：妊娠合并症和妊娠合并肝炎第8页产科处理1、妊娠期妊娠早期若肝炎为轻症，经主动治疗后，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第9页产科处理1、妊娠期2、分娩期主张剖宫产。经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每日20-40mg，备新鲜血液，阴道手术助产缩短第二产程，预防软产道损伤和胎盘残留。胎肩娩出后马上静注缩宫素以降低产后出血。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第10页产科处理1、妊娠期2、分娩期3、产褥期产后严密监测肝功效改变，予对症治疗。控制感染是预防肝炎病情恶化关键，应选取对肝脏无损害或损害较小广谱抗生素。不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不宜用对肝脏有损害雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第11页第三节妊娠合并糖尿病糖尿病孕妇有两种情况：1、妊娠前已经有糖尿病，称糖尿病合并妊娠。2、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后首次发觉糖尿病，称妊娠期糖尿病，在糖尿病孕妇中占80%以上。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第12页一、妊娠期糖代谢特点及妊娠期糖尿病发病机制妊娠早期，因胎儿发育不停从母血摄取葡萄糖、孕妇排糖量增加等原因，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖较非孕妇低，长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。妊娠中晚期，随胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质增加，孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限孕妇，妊娠期不能维持这一生理代谢改变而造成血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第13页二、妊娠与糖尿病相互影响1、妊娠对糖尿病影响妊娠可使既往无糖尿病孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。2、糖尿病对妊娠影响高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠高血压疾病等发病率增高，还可使巨大儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第14页三、临床表现及诊疗妊娠期糖尿病孕妇多无显著症状，空腹血糖有时可能正常。一）病史有糖尿病家族史；有巨大儿分娩史及不明原因重复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史；有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；年纪﹥30岁、肥胖等均为妊娠期糖尿病高危原因。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第15页三、临床表现及诊疗妊娠期糖尿病孕妇多无显著症状，空腹血糖有时可能正常。一）病史二）临床表现妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染重复发作，孕妇体重﹥90kg。此次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警觉合并糖尿病可能。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第16页三、临床表现及诊疗三）试验室检验1、尿糖测定尿糖阳性应做空腹血糖检验及糖筛查试验。2、空腹血糖测定两次或两次以上空腹血糖≧5.8mmol/L者，可诊疗为糖尿病。3、糖筛查试验妊娠24-28周行妊娠期糖尿病筛查。50%葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≧7.8mmol/L为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第17页三、临床表现及诊疗三）试验室检验1、尿糖测定2、空腹血糖测定3、糖筛查试验4、葡萄糖耐量试验我国多采取75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L.其中有2项或2项以上到达或超出正常值，可诊疗为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值一，诊疗为糖耐量异常。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第18页三、临床表现及诊疗四）糖尿病分级有利于判断病情严重程度及预后：A级：妊娠期出现或发觉糖尿病；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程﹤10年；C级：发病年纪10-19岁，或病程10-19年；D级：10岁前发病，或病程≧20年，或合并单纯性视网膜病；F级：糖尿病肾病发病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：有肾移植史。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第19页四、处理1、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早终止。2、器质性病变轻、血糖控制良好者，可在主动治疗、亲密监护下继续妊娠。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第20页1）饮食疗法控制饮食是糖尿病治疗基础。妊娠期应力争经过饮食控制使血糖维持在正常范围，同时又能确保母儿所必需营养。控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。每日补充钙1-1.2g、叶酸5mg、铁剂15mg.妊娠合并症和妊娠合并肝炎第21页2）药品治疗对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要治疗药品。胰岛素用量普通从小剂量开始，并依据病情、孕期进展及血糖值加以调整。应用胰岛素治疗应注意预防低血糖及酮症酸中毒。孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药，以免药品经过胎盘干扰胎儿代谢造成胎儿死亡或畸形。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第22页3）加强孕期监护妊娠各期均应亲密监测血糖改变，及时调整胰岛素用量。每个月测定肾功效及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检验。缩短产前检验间隔时间，妊娠中期2周一次，妊娠32周以后应每七天检验一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功效等情况，必要时及早住院待产。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第23页4）终止妊娠时间标准上应尽可能推迟终止妊娠时间，力争使胎儿到达最大成熟度而又防止胎死宫内。血糖控制良好，孕晚期无合并症、胎儿宫内状态良好，应等至妊娠38-39周终止妊娠。若血糖控制不满意，应尽早行羊膜腔穿刺抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促进胎儿肺成熟后终止妊娠。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第24页5）分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功效不良、胎位异常或其它产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程﹥10年，伴有视网膜病变及肾功效损害、重度子痫前期、有死胎死产史孕妇，应放宽剖宫产指征。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第25页6）新生儿处理新生儿应留脐血检验血糖，均按早产儿处理，出生后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液。注意预防新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第26页作业1、关于妊娠合并糖尿病诊治，错误是（）A、病轻，血糖控制良好者，可在严密监护下继续妊娠B、有巨大儿分娩史及不明原因重复流产史为妊娠期糖尿病高危原因C、两次空腹血糖≧5.8mmol/L者可诊疗为糖尿病D、应主要经过控制饮食来控制血糖E、应主要经过使用胰岛素来控制血糖妊娠合并症和妊娠合并肝炎第27页2、关于妊娠合并糖尿病说法正确是（）A、糖尿病患者一旦妊娠均应马上终止B、巨大儿发生与糖尿病相关C、终止妊娠均采取剖宫产术D、控制餐后1小时血糖值在9mmol/L以下E、可用磺脲类降糖药3、妊娠合并病毒性肝炎处理错误是（）A、控制感染B、输入新鲜血防治凝血障碍C、慢性活动性肝炎不宜妊娠D、不宜用缩宫素E、加强支持疗法妊娠合并症和妊娠合并肝炎第28页4、关于妊娠合并病毒性肝炎说法正确是（）A、孕早期有食欲不振应考虑病毒性肝炎B、孕中晚期有ALT升高应考虑病毒性肝炎C、病毒性肝炎与产后大出血无关D、重症肝炎不宜剖宫产E、注意防治DIC5、妊娠合并病毒性肝炎处理，错误是（）A、产前肌注维生素K1B、预防滞产C、防治感染D、用雌激素退奶E、用缩宫素预防产后出血