新冠感染后综合征症状调查问卷-02

新冠感染后综合征症状调查问卷-02您的姓名:

[填空题]*_________________________________您的性别:

[单选题]*○男○女您的出生日期:

[填空题]*_________________________________您的手机号码:

[填空题]*_________________________________一、基本病史信息1、什么时间感染新冠?(抗原自测或核酸检测阳性)

[填空题]*_________________________________2、什么时间“阳康”转阴?(抗原自测或核酸检测阴性)[填空题]*_________________________________3、近期肺部CT检查情况:

[多选题]*□A.未做过;□B.近两周内做过;□C.检查结果为病毒性肺炎□D.检查结果无病毒性肺炎□E.检查结果为合并细菌感染性肺炎□F.检查结果不清楚4、是否因新冠肺炎入院治疗?

[单选题]*○A.是○B.否5、新冠感染期间使用过下列哪些药物治疗?

[多选题]*□A.Paxlovid□B.阿兹夫定□C.小剂量激素□D.未用上述药物6、是否有以下病史

[多选题]*□A.高血压□B.冠心病□C.糖尿病□D.肿瘤□E.风湿免疫性疾病□F.过敏性疾病□G.无上述疾病7、呼吸系统既往病史

[多选题]*□A.支气管哮喘□B.支气管炎□C.慢性阻塞性肺疾病□D.支气管扩张□E.间质性肺疾病□F.慢性咳嗽□G.无上述疾病二、咳嗽严重程度评估1、您白天有咳嗽吗?

[单选题]*○A.无○B.很少○C.有一些○D.经常○E.频繁2、您会因咳嗽而影响睡眠吗?

[单选题]*○A.无○B.很少○C.有一些○D.经常○E.频繁3、您有剧烈咳嗽吗?

[单选题]*○A.无○B.很少○C.有一些○D.经常○E.频繁4、您会因咳嗽影响工作、学习和日常活动吗?

[单选题]*○A.无○B.很少○C.有一些○D.经常○E.频繁5、您会因咳嗽而焦虑?

[单选题]*○A.无○B.很少○C.有一些○D.经常○E.频繁三、新冠后其他症状1、您是否感觉疲劳(非常疲劳)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我以前确实有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答2、劳累后不适(即使是轻微的体力或脑力劳动后症状也会恶化)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答3、手臂或腿无力

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答4、发烧、发冷、出汗或潮红

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答5、味觉或嗅觉消失或改变

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答6、身体任何部位疼痛(如胸痛、肌肉痛、关节痛等)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答7、呼吸急促

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答8、持续(慢性)咳嗽

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答9、心悸、心跳加速、心律失常、跳动

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答10、视力问题(模糊、对光敏感、阅读或对焦困难等)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答11、胃肠道(腹部)症状(进食后感觉饱胀或呕吐、腹泻、便秘)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答12、膀胱问题(尿失禁、排尿困难或排空膀胱)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答13、神经问题(震颤、颤抖、异常运动、麻木、刺痛、灼烧感、不能移动身体的一部分、新的癫痫发作)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答14、焦虑问题，抑郁，压力，或者创伤相关的症状(如噩梦或悲伤)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答15、问题思考或注意力集中问题(“脑雾”)

[单选题]○A.不，我没有这个症状○B.我在前一年就有过○C.我在最近一段时间有○D.我现在有○E.我不知道或不想回答四、疫苗接种史1、新冠疫苗接种次数?

[单选题]○A.未接种

(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○B.已完成第一针接种○C.已完成第二针接种○D.已完成第三针接种○E.已完成第四针接种2、第一针接种的疫苗

[单选题]○A.北京科兴○B.康希诺○C.安徽智飞○D.中国生物○E.深圳康泰○F.北京生物○G.其他疫苗○H.不适用3、第二针接种的疫苗

[单选题]*○A.北京科兴○B.康希诺○C.安徽智飞○D.中国生物○E.深圳康泰○F.北京生物○G.其他疫苗○H.不适用4、第三针接种的疫苗

[单选题]○A.北京科兴○B