休克资料讲解

休克(shock)是指致病因素作用于机体，引起有效循环血量急剧减少，全身组织和微循常见的急性危重病症。病因针对性地对病因进行治疗，提高临床治愈率。临床表现休克的分期 根据病理生理变化特点，休克可以分为三期，代偿期、失代偿期和不逆期：一期（代偿期）休克早期，患者表现为意识仍清楚、但烦躁不安、面色及皮肤出现苍白二期（失代偿期） 休克中期，早期表现仍存在，此外，患者神志尚清楚，表情淡漠全身无力反应迟钝意识模糊脉搏细速收缩压降至10.64kpa(80mmHg)以下脉压2.66kpa20mmH20ml/h器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。此期如此积极治疗，休克仍可以逆转。三期（不可逆期） 休克晚期，也就是器官功能衰竭期。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压7.89kpa（60mmHg）以下，甚至测不出，辅助检查 休克的类型不同，辅助检查措施也有所不同。低血容量性休克的辅助检查减低，胸部X线检查肺炎CT扫描显示脓肿或感染灶，有的患者需要需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊肠道感染。诊断心源性休克最常见于急性心肌梗塞。辅助检查主要根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果确诊急性心肌梗塞。此外还有超声心动图、 X线、CTMRI显示心包腔内液体等等。治疗原则休克必须及时快速治疗。病因是否明确，患者是否合并其他疾病，治疗是否及早开始，治疗方案是否正确直接决定患者的预后。反搏来逆转休克。而后根据需要行冠状动脉搭桥术(CABG)治疗。部分急性心肌梗死后休克病例，可急诊行经皮冠状动脉成形术(PTCA)，改善受损心脏的功能和休克状态。不能进行PTCA或CABG等手术的患者，应尽早给予溶栓药物。主要护理问题 体温过低与微循环障碍有关有误吸的危险与患者休克导致昏迷有休克的病因有关；知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关；有皮肤完整性受损的危险护理体位 休克时应采取休克（中凹）卧位，患者头胸部抬高 20°-30°，下肢抬15°-20°；使用抗休克裤。保暖 休克患者末梢循环障碍肢端冰凉。要注意保暖加盖被子，使用暖水袋或者温毯等措施。患者感觉障碍，要注意观察，避免烫伤。保持呼吸道通畅 一般用鼻导管吸氧，氧流量 4～6L/min，患者出现严重缺氧紫绀时应增加至6～8L/min，或根据病情采用面罩或正压通气。如果患者喉头水肿，呼吸困难，则行气管插管或气管切开术，机械通气辅助呼吸。尽快建立静脉通路 患者需要快速补液以补充血容量，所以入科后要第一时间建立良好的外周静脉通路1条或多条，维持机体有效血液循环。为抢救赢得时间。而后根据病情，绝大多数患者需要医生为其建立中心静脉通路。应用血管活性药 休克患者根据病情需要应用血管活性药，护士应根据患者情况尽可能选择单独通路微量泵入血管活性药镇静止痛 因疼痛引起休克的患者，应给予止痛剂、镇静剂等。观察瞳孔。病情观察 休克患者的神志可以反映脑组织灌注情况，所以护士应严密观察患者的神志，发现患者神志较前改变即及时告知医生此外，还应该观察患者的肢体温度和色泽，能反映组织灌流的情况外周循环已经有改善还是末梢循环不良都可以通过护士的观察评估得到第一手资料。脉搏也是护士的一个重要观察点，休克时脉搏细速出现在血压下降之前所以要严密观察心率变化情况并能及时计算休克指数评估患者情况（休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为 0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。）饮食 在急救时不要给患者经口喝水，饮料或服药，清醒后可以让患者喝少量温开水。护理评价患者的体温是否恢复正常，末梢循环是否改善；患者的呼吸频率，心率，血患者的昏迷状态是否回转；患者恐惧状态是否缓解。重症监护（Intensive care）重症监护病房（intensivecareunt是危重病医学的临床基地，集中监护和救治重效干预，规范治疗，以提高危重症患者的治愈率，抢救成功率，提供其生命质量。重症监护（Intensivecare）是指专科护士向有致命性疾病或外伤等情况的危重症觉细致的护理。重症医学的发展185240%减少到21952斯堪的纳维亚（Scandinavia）为抢救流行性脊髓灰质炎病人所设立的呼吸治疗单位（respiratorycareunit,RICU）成为世界上第一个加强医疗单位。此后，各国纷纷开始建立类似治疗中心，视为ICUICU1963caremedicine，CCM）在美国产生，不断发展，成为一门独立学科。目前，在国外已经出现了取得CCM2070的一些医院创建了“集中观察室”等治疗危重病的单元，开始将危重患者集中在专门设立1982年，在北京协和医院，曾宪九教授、陈德昌教授建立了国内第一张现代意义的ICU1984（危重病医学科ICU，除了以抢救为主的综合性或中心ICU，外科ICU（SICU）、内科ICU（MICU）、冠心病ICU（CCU）、急诊ICU（EICU）、新生儿ICU（NICU）等等也纷纷建立并发展。2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，推动中国的危重症事业蓬勃发展，救治水平不断提高。重症医学的设备和系统合理布局ICU化系统，正压通气，将医疗区域内的温度控制在。减低噪音，噪音控制在白天不超过45dB，傍晚40dB，夜间2045dB。每张床占地面积15-18㎡，有单独的负压隔离病房。床单位配备（吊塔ICU（压疮）ICU监护系统ICU配备多功能床旁监护系统，进行心电，血压，脉搏，氧饱和度，有创压力监测等基本生命体征监测。呼吸机ICU应每床配备呼吸机，简易呼吸器。并每个单元配备气囊测压表。输液泵和微量泵ICU每床均应配备输液泵和微量泵，并配备肠内营养输注泵。血糖仪监护病房患者血糖一般使用微量泵泵入普通胰岛素控制，所以血糖仪必不可少。每个监护单元至少2个。转运用设备转运重症患者在ICUICU1111（抢救用物，便于安全转运病人。电子特护单目前，国内ICUICU利于护士工作，并减少医疗风险。双向探视系统现代化的ICU又保证了ICU其他设备ICU（BI碳张力与PH重症监护病房的护理人员护理人员在重症医学中扮演重要角色，ICU无家属陪护，护士24小时在患者床旁为患者实施最佳特别护理。所以ICU护士需要具备综合能力，包括：基础护理，病情观察，急救复苏，专科护理，心理护理，康复护理，仪器操作，获取知识的能力，团队精神。ICU护士与床位比应为：2.5-3:1以上。ICU护士应该经过严格的专科培训，考核。有在普通病房2年以上的工作经验。ICUICU护士还要技术娴熟，能熟练使用各种专科医疗设备，与医生良好协作，为患者提供全面有效地护理。美国危重症护理协会是世界最大的专业护理组织之一，有65000多名会员它的主要目的是加强危重症专业护士的培养。通过 AACN，可获取危重症护士注册证书CCRN业素质，加强重症护理安全。主要护理问题氧不足和疲乏有关；体温过高：与感染有关。重症监护的护理常规严密观察生命体征ICU血压，呼吸等生命体征。此外，昏迷患者还要观察瞳孔1/2血流动力学监护 重症患者入ICU后，护士要迅速保证血流动力学监测的进行。及时连接传感器，调校0点。并每班为传感器校准0点。保证每班传感器定位置，患者定体位，操作定专人。口腔护理ICU患者口腔护理2-3次/日，可使用生理盐水，注射用水，碳酸氢钠等。口腔护理前后评估口腔内情况，并选择适当口护用液。眼部护理ICU患者眼睑不能闭合的，应使用油纱条覆盖，或者胶布粘合，保护眼角膜，及时清除眼角分泌物。胃肠营养的护理 ICU胃肠营养大多使用胃肠营养泵匀速泵入，应注意床头抬高303.回抽胃液1/445.给予胃肠营养的患者要观察排便情况，保护肛周皮肤。有创性置管患者的护理 严格无菌操作防止管路人为脱出观察穿刺点周围皮肤情况，根据患者情况评估，使用专用敷料保护穿刺点。严格按规定及时更换敷料，防止导管相关性感染的发生。使用呼吸机患者的护理 使用呼吸机患者要固定好插管防止意外脱管及时吸痰吸痰时注意无菌操作，吸痰动作轻柔，迅速，减少黏膜损伤。口腔护理1次日。呼吸机管1/71抢救车备用。微量泵泵入血管活性药的护理 护士应根据患者情况尽可能选择单独通路微量泵入严格遵循操作规范，及时迅速正确换泵。注意观察，防止血管活性药物外渗。测量血糖的护理 护士应掌握正确测量血糖的方法，准确测量血糖，并根据测量结果调整微量泵入胰岛素的量。特护单的书写 护士应准确及时记录特护单，做到特护单错误。保持各种管路通畅固定ICU杜绝管路脱出，确保患者护理安全。气道护理 保证气道湿化患者常规雾化吸入1次/4小时，15min/次。定时翻身，叩背 ICU患者需常规翻身，叩背1/2小时，预防压疮的产生。预防下肢深静脉血栓ICU/天，可使用气压式血下垂，关节僵直等。其他有专科特殊治疗及护理者，按专科护理常规护理；及时了解病情，做好清醒患者及家属的心理护理；制定详细护理计划并严格实施，根据病情变化及时更改。护理评价 患者的体温是否正常患者的生命体征是否在正常范围患者是否主诉疼痛吸音有无变化。多器官功能障碍综合征(（multipleorgandysfunctionsyndrome,称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF，是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能病因MODS是由全身炎症反应综合征SIRS可导致器官炎性反应，最终形成MODS。主要引起MODS引起的休克，大手术，出血性坏死性胰腺炎，心肺复苏后，绞窄性肠梗阻等等。临床表现MODS的临床表现有个体差异，病程大概14-21天，并经历4个阶段，每个阶段都有其典型特征，但是发展速度快，在任何一个阶段，患者都可能会死亡。血液检查正常或轻度异常。第二阶段患者出现急性病容，烦躁，嗜睡。循环容量继续减少，有容量依赖，呼吸急PT能纠正的凝血功能障碍。辅助检查 没有哪一项单独的辅助检查可以确诊 MODS。病因不同，辅助检项目也不同：血气分析显示低氧血症，呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒；血常规会出现血红蛋白、血细胞比容下降和白细胞增多；测血小板计数、凝血酶原时间可显示凝血功能；测尿的比重、血肌酐可以显示肾功能； X线可发现骨折、颈椎损伤、肺的侵润性改变、胸腹部器官的异常积气或积液影像等；其他检查包括 MRI,CT扫描和血管影，肾穿刺活检等。治疗原则针对MODS有三次打击理论，第一次打击因素为原发病，第二次打击因素为应激反应，第三次打击因素为细胞因子。相对治疗原则为： 1.减轻应激，镇静阵痛；对抗应激激素，使用血管紧张素酶抑制剂，前列腺素，雷吉丁等； 3.控制缺氧，增加氧供，减少氧耗；4.必要时使用血液净化，吸附和消除毒素，缓解病情； 5.中医中药辅助治疗。将“阴阳平衡，阴平阳秘”理论应用于临床，使用大黄； 6.监测液体出入量；7.机械通气；8.血流动力学监测；9.补液；10.抗生素治疗。在处理各种急症时应有整体观念，尽早做到全面的诊断和处理。特别中枢循环和呼吸的改变，尽早发现和处理低血容量，组织低灌流和缺氧；防治感染，改善全身状况，呼吸循环功能支持。主要护理问题组织灌注量改变：与脱水有关；体液不足：与液体入量不足有关；恐惧：护理护理工作是对MODS的最基本支持治疗，非常重要。护士应做好观察监护。并积极配合医生实施急救。机械通气MODS监测生命体征MODS患者病情变化快，护士要严密监测并记录各项生命体征，血氧饱和度和血流动力学参数等情况。保持各种管路通畅固定 严格交接班制度，做任何操作宜轻柔小心。杜绝管路脱出确保患者护理安全。静脉补液利进行。监测出入量 按医嘱准确记录出入量药物治疗遵医嘱合理药物治疗。心理护理对清醒患者进行心理护理，向患者及其家属解释辅助检查和治疗的情况。饮食根据医嘱禁食或给予适当饮食饮水。皮肤护理 按时翻身叩背，按摩受压部位皮肤，翻身时动作轻柔，必要时给予隆突处敷料覆盖，预防压疮的发生。护理评价昏迷病因昏迷的病因很多，大约70%的患者发生昏迷是由中枢神经系统病变引起，也有一部分患病，内分泌及代谢障碍，颅内出血，脑血管病变，药物过量等等。临床表现昏迷根据患者对刺激的反应程度，分为三类：(一)浅昏迷患者意识模糊，对呼叫有反应，答话简短而迟缓，强烈的疼痛刺激有反应．瞳孔对光反射存在，吞咽、咳嗽、喷嚏等反射均存在，脉象、呼吸、血压多无变化。射消失，肌肉松弛，陷反射消失。大小便失禁或潞留．脉象、血压、呼吸多有异常改变。昏迷程度有很多评估方法。临床护士常用的方法包括肌力的评估和 格拉斯哥（GCS）昏迷评分。肌力评估肢体肌力：0级，肌肉完全不能收缩，级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动，级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起，级：肢体能举起，但不能抵抗阻力，级：肢体活动自如，但较机体正常肌力弱，级：正常肌力。格拉斯哥（GCS）昏迷评分睁眼睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1备注：13-15分为轻度颅脑损伤，9-12分为中度颅脑损伤，3-8分为重度颅脑损伤，8分以下为昏迷。辅助检查 腰穿检(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系)、头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病急性尿卟啉症。疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断心电图检查可诊断心肌梗塞心律失常导致昏迷。治疗原则昏迷病人应尽快查明原因，对因治疗，原因未查明之前，可先予以对症治疗。保持呼吸道通畅，鼻导管吸氧2-3L/min根据患者情况可使用呼吸兴奋剂。维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。颅压高者给予降颅压药物如20流等。预防或抗感染治疗。控制高血压。患者如果体温过高，及时给予物理降温或者药物降温。抽搐患者可以使用安定、鲁米那等。迅速建立静脉通路，及时补液，纠正水、电解质紊乱，必要时可给予静脉营养。给予脑代谢促进剂，如A、胞二磷胆碱、脑活素等。可使用促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等。主要护理问题 体温过高：与体温调节中枢受,感染有关；体液不足：与液体入量不足有关；急性意识障碍：与脑组织充血水肿有关