神经病学贾建平李岩脑血管疾病

神经病学贾建平李岩脑血管疾病第1页/共50页

脑血管疾病cerebrovasculardisease（CVD）第2页/共50页脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞动脉性静脉性静脉窦血栓形成第3页/共50页复习脑血液循环脑血液供应第4页/共50页复习脑血液循环颈内动脉（前循环）椎－基底动脉（后循环）眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉第5页/共50页Wills环——上帝给人类的礼物第6页/共50页脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等

不可干预年龄性别种族遗传因素

第7页/共50页短暂性脑缺血发作Transientischemicattack,TIA

第8页/共50页TIA概述概念：脑血管一过性或短暂性供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。（新概念：无论发作时间长短，而已影像学表现为判断标准）短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。

第9页/共50页TIA临床表现颈内动脉系统：

病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语椎－基底动脉系统：以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣特征性的症状：

跌倒发作短暂性全面遗忘症

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治疗病因治疗药物治疗：

抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：血管扩张剂外科治疗第11页/共50页脑梗死

Cerebralinfarction,CI

第12页/共50页概述是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占60~90%。临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞第13页/共50页临床表现好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，

1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变

第14页/共50页实验室和其他检查脑脊液CT和MRI

脑CT扫描（首选）：在24～48小时后可见低密度梗死灶；

MRI（敏感）：可在数小时内检出脑梗死病灶。第15页/共50页实验室和其他检查第16页/共50页诊断要点年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、MRI等第17页/共50页急性缺血性脑卒中诊断流程1.首先判断是否为脑卒中2.判断是否为缺血性脑卒中3.根据神经功能缺损量表评估脑卒中严重程度（NIHSS）4.判断是否可以行溶栓治疗5.明确病因分型，指导治疗和二级预防第18页/共50页治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓

适应症：年龄小于70岁

无意识障碍

CT排除出血且无低密度病灶

血压低于180/100mmHg

近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史

非出血体质溶栓时间窗：4.5-6小时内常用制剂：尿激酶、东菱克栓酶、链激酶、rt-PA等

用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相

第19页/共50页治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗

1.抗血小板聚集

小剂量阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得、潘生丁等

2.抗凝—防止凝血酶原变为凝血酶

肝素：50-100mg静点，3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间

华法林、速避凝、法安明、立迈青等

新型抗凝药：达比加群酯、利伐沙班、阿伐沙班

3.降纤—使纤维蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等

4.溶栓—促进纤溶系统活性

第20页/共50页治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环

1.调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。

2.扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂

原因:1）引起颅内盗血

2）加重脑水肿使颅内压增高

3）易导致出血性梗塞

4）使血压下降

故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用第21页/共50页治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环3.血液稀释：

可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度：

1）血液稀释

2）抗血小板聚集

3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等

4）增加红细胞的变形能力：ATP、Co-A

5)降低血浆黏度第22页/共50页

脑出血Intracerebralhemorrhage，ICH第23页/共50页概述是指原发性非外伤性脑实质内出血

好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成第24页/共50页

病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形

其他：脑动脉炎、血液病等

第25页/共50页高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制第26页/共50页临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征第27页/共50页临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲

出血灶在优势半球，可伴有失语第28页/共50页临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。小脑出血枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。第29页/共50页辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影（敏感，首选）,

并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因第30页/共50页第31页/共50页诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT第32页/共50页治疗急性期治疗原则:防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复第33页/共50页治疗1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。

止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg

可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水第34页/共50页

蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage，SAH

第35页/共50页概述概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁第36页/共50页临床特点突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液第37页/共50页临床表现青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍第38页/共50页辅助检查腰穿（确诊）：脑脊液压力增高，

外观呈均匀一致的血性CT（首选）：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术第39页/共50页诊断诊断：主要根据下腔出血三主征

头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液第40页/共50页治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床4－6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成

6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症6.手术第41页/共50页第42页/共50页静脉窦血栓形成Cerebralvenousthrombosis,CVT第43页/共50页静脉窦血栓形成，约占所有卒中的0.5%-1%，多见于孕妇，口服避孕药的女性及＜45岁的年轻人群。病因：血液高凝状态口服避孕药遗传或获得性血液高凝感染血液系统疾病发病机制：静脉窦血栓形成脑脊液循环障碍颅内高压出血缺血静脉窦血栓形成第44页/共50页临床表现头痛（90%）癫痫发作（40%）视物模糊局灶性神经缺损第45页/共50页辅助检查影像学：CT：绳索征、静脉窦高密度征、三角征M