稳定型心绞痛的规范化治疗

稳定型心绞痛的规范化治疗第1页/共38页胸痛的临床分类典型心绞痛(明确的)

性质和持续时间典型的胸骨后不适感

劳累或情绪激动可以诱发

休息或含服硝烟甘油可以缓解非典型心绞痛(可疑的)

具备上述特征中的两项非心绞痛

仅具备上述特征中的一项或没有

心绞痛可分为稳定型和不稳定型两类第2页/共38页慢性稳定型心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质、及诱发因素在数周内无显著变化的患者。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险。心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观性。故难以评价不同患者间的差异。第3页/共38页慢性稳定型心绞痛的规范化治疗长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略难以界定,不断出现的新诊疗手段和临床证据都不断冲击着旧有的指南。

2006年,欧洲心脏病学会(ESC)更新了原有的《慢性稳定型心绞痛治疗指南》

2007年初,中华医学会也推出了《中国慢性稳定型心绞痛治疗指南》2007年12月,ACC/AHA指南也对2002年版《慢性稳定型心绞痛治疗指南》进行了更新。第4页/共38页慢性稳定型心绞痛的规范化治疗治疗目的

预防心肌梗死和猝死，改善预后。减轻症状和缺血发作，提高生活质量。干预措施

生活习惯干预药物干预再血管化治疗第5页/共38页慢性稳定型心绞痛的药物治疗改善预后的药物

阿斯匹林（ⅠA）氯吡格雷（IIa

B

）

β受体阻滞剂（ⅠA）

调脂治疗（ⅠA）血管紧张素转换酶抑制剂（ⅠA）

改善缺血症状的药物

β受体阻滞剂（Ⅰ）

硝酸酯类

（ⅠA）钙拮抗剂

（β+CCBⅠA）其他治疗药物曲美他嗪(Ⅱb)

尼可地尔第6页/共38页改善预后的药物--阿斯匹林(1)随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险约1/3。无用药禁忌者，应给予口服阿司匹林最佳剂量范围为75－150mg/d（ⅠA）。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。第7页/共38页改善预后的药物--阿斯匹林(2)阿斯匹林药代动力学口服后在胃、肠迅速吸收。普通剂30-40分钟;肠溶片3-4小时达血浆峰值。血浆半衰期15-20分钟。对血小板环氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板无细胞核，不能重新合成环氧化酶)，这一作用在血小板的整个生命周期(约10天)均存在。第8页/共38页改善预后的药物--阿斯匹林(3)大约有20%的完整功能血小板就能维持正常内环境恒定。每天循环中约有10%的血小板发生更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次服用即可达到充分的抑制环氧化酶作用。第9页/共38页血栓形成过程凝血瀑布血小板

组织因子胶原白细胞

血小板

Xa因子血栓素A2vW因子ADP凝血酶肾上腺素5-羟色胺凝血酶原

活化血小板

纤维蛋白原交联凝血酶

血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白血栓纤维蛋白纤溶酶降解低份子肝素氯呲格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂溶栓药阿斯匹林第10页/共38页磷酸

磷脂酶A2花生四烯酸抑制

小剂量阿斯匹林

环氧化酶1环氧化酶2

前列腺素G2过氧化氢酶过氧化氢酶前列腺素H2

组织特异性异构酶血栓素A2前列环素促进抑制血小板活化第11页/共38页血小板GPIIb-IIIa纤维蛋白原交联血小板血小板GPⅡ/Ⅲa拮抗剂引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集动脉管壁破裂的斑块凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原第12页/共38页改善预后的药物--阿斯匹林(4)服阿斯匹林最佳时间?

心血管事件的发生高峰多在5-12点。

夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。

服肠溶阿斯匹林3-4小时达高峰，因此在晚上服用更有利于对血小板的抑制，预防心血管事件的发生。

但此建议仍缺乏循证医学证据。并且阿斯匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。过分强调固定一时间服药不一定必要。第13页/共38页改善预后的药物--阿斯匹林(5)规范使用阿斯匹林的含义

所有有适应证的患者使用阿斯匹林合适的剂量:75-150mg/d合适的疗程:推荐长期服用最佳的肠溶剂型:副作用最少第14页/共38页改善预后的药物--氯吡格雷(1)

通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者使用氯吡格雷作为替代治疗(ⅡaB)。第15页/共38页改善预后的药物--β受体阻滞剂(1)

多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。

β受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护作用，尚不清楚。目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差，因而推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。第16页/共38页改善预后的药物--β受体阻滞剂(2)

心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，如无禁忌证，应使用β受体阻滞剂（ⅠA）。

β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。第17页/共38页表2常用β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔

10－20mg2－3次/d口服非选择性美托洛尔25－100mg2次/d口服β1选择性美托洛尔缓释片50－200mg1次/d口服β1选择性阿替洛尔25－50mg2次/d口服β1选择性比索洛尔5－l0mg1次/d口服β1选择性阿罗洛尔5－l0mg2次/d口服α、β选择性第18页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(1)许多大型临床降脂试验，已得到充分肯定

减缓粥样斑块进展，促使病变减轻或消退。减少冠心病事件。减少创作性操作（如PTCA或CABG）的次数。血脂水平正常或偏低者仍能从中获益。这对传统的降脂治疗观念是一种冲击，提示并无一个“理想的”血胆固醇水平，即胆固醇水平可能是越低越好。

早期血脂干预第19页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(2)调/降脂外的作用

①改善内皮功能②减少炎症反应(CRP↓SAA↓血清淀粉样蛋白↓)③稳定斑块④抑制脂质氧化 ⑤改善糖耐量⑥减少血小板聚集 第20页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(3)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗(ⅠA)。LDL-C的治疗目标值:

冠心病患者应＜2.60mmol/L（100mg/dl）极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）为＜2.07mmol/L（80mg/dl）。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30～40％。第21页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(4)

改变其他脂蛋白:

高甘油三酯血症(>2.8mmol/L)--贝特类药低水平HDL（<0.9mmol/L）---烟酸

LDL/HDL比值升高（>5）第22页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(5)为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。第23页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(6)他汀类：

洛伐他汀(美降之)20～40mgQN

普伐他汀(普拉固)20～40mgQN

辛伐他汀(舒降之)20～40mgQN

氯伐他汀(来适可)40～80mgQN

阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10～80mgQN

西立伐他汀(拜斯亭)0.3～0.8mgQN

苏洛伐他汀5～10mgqd

血脂康3～6#tid

脂必妥2#tid第24页/共38页改善预后的药物--调脂治疗(7)贝特类:(7)

非诺贝特(立/力平酯)0.1tid0.2Qd

益多脂(特调脂)0.25Bid

吉非贝齐(诺衡)0.6Bid

苯扎贝特(必阴脂)200mgtid第25页/共38页改善预后的药物--（ACEI）(1)

临床研究显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相对危险性降低。

所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。第26页/共38页改善预后的药物--（ACEI）(2)Ⅰ级推荐:

同时有其他ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI(证据水平A);Ⅱa级推荐:

所有心绞痛和确诊冠心病患者,给予ACEI(证据水平B);第27页/共38页临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5－50mg每日3次口服巯基伊那普利5－l0mg每日2次口服羧基培哚普利4－8mg每日1次口服羧基雷米普利5－10mg每日1次口服羧基贝那普利10－20mg每日1次口服羧基西那普利2.5－5mg每日1次口服羧基赖诺普利1－20mg每日1次口服羧基福辛普利l0－20mg每日1次口服磷酸基

第28页/共38页改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(1)能抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。β受体阻滞剂具有改善预后和改善缺血症状两方面的作用。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。

第29页/共38页改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(2)β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。β受体阻滞剂禁忌证:包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮喘和变异性心绞痛。这时钙拮抗剂是首选药物。

第30页/共38页改善缺血症状的药物-硝酸酯类(1)硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药血管扩张作用的不良反应见包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以给予短效硝酸甘油更明显。首次含用需注意可能发生体位性低血压。第31页/共38页改善缺血症状的药物-硝酸酯类(2)使用短效硝酸甘油缓解急性期症状(ⅠB)。于减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量可在运动前数分钟含服或使用长效硝酸酯制剂(ⅠC)。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。第32页/共38页改善缺血症状的药物-钙拮抗剂(1)早期的临床研究未能确切