心脏病人非心脏手术病例讨论

心脏病人非心脏手术病例讨论第1页，共28页，2023年，2月20日，星期六病史资料男，69岁，70kg阵发心悸、胸闷1周，加重1天夜间睡眠中憋醒，心悸BP160/80mmHg，HR102-112bpm含服速效救心丸，稍缓解ECG:Ⅰ、avF、V4-6ST段压低心肌酶不高吸氧、NTG泵入，缓解，ECG恢复以“不稳定心绞痛”收入心内科（08-10-10）第2页，共28页，2023年，2月20日，星期六既往病史DM20余年，胰岛素治疗CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治疗高脂血症10年HTN2年，最高150/100mmHg肝脓肿、胆囊炎2年第3页，共28页，2023年，2月20日，星期六体检及实验室检查入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg，HR88bpmECG:Ⅲ导联可见q波血常规：RBC3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均↓；血小板289Gpt/L网织红细胞0.0152Tpt/L(正常0.02-0.08Tpt/L)↓血铁、铁蛋白均↓，不饱和铁结合力↑总蛋白61.3g/L↓便潜血持续阳性凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常第4页，共28页，2023年，2月20日，星期六内科诊疗经过入院诊断：CAD不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级高血压病3级极高危组2型糖尿病高脂血症贫血原因待查治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫第5页，共28页，2023年，2月20日，星期六内科诊疗经过10-127pm心悸，5min后缓解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无明显变化10-13要求出院10-13UCG:LV下壁运动减低，LV收缩功能正常，LVEF65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶瓣环钙化，MI微量。PASP34mmHgHOLTER:窦律，平均HR83bpm，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压10-15冠造：LM30%，三支病变，RCA近段闭塞，LAD近段80%，LCX开口70%心外科会诊，建议CABG，患者拒绝10-29PTCA+STENT：LAD、D1、LCX共3枚支架11-11肠镜：结肠癌第6页，共28页，2023年，2月20日，星期六术前实验室检查颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成UCG（11-18）：LV壁运动协调，未见明显节段性室壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，LV舒张功能轻度↓肺功能：肺活量、肺总量均↓，残气量减少，FEV11.57L↓(82.8%)，弥散量↓。提示：肺通气功能显著减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退血气分析：PH7.438;PCO246.3mmHg；BE5.6mmol/L;HCO3-30.6mmol/L；PO281.2mmHg；SaO296.2%Hb108g/L血糖波动于4.7-14.5mmol/L第7页，共28页，2023年，2月20日，星期六术前准备19日拟行结肠癌根治术麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术21日手术。术晨于病房留置胃管及尿管8:30入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。第8页，共28页，2023年，2月20日，星期六麻醉诱导入室NIBP175/90mmHg，HR85bpm，SpO295%。咪唑安定1mg，

5min后，IBP130/58mmHg，HR76bpm舒芬太尼15μg

，万可松8mg，丙泊酚30mg×4次血压最低102/50mmHg，予苯肾50μg×2次气管插管顺利，7.5＃，23cm。吸入异氟醚1%右颈内静脉穿刺顺利，CVP10mmHg（入晶、胶体各500ml）诱导至术前，血压130/55mmHg，HR55-75bpm第9页，共28页，2023年，2月20日，星期六术中术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg探查肿瘤时，血压下降至112/50mmHg，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5μg/kg/h，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h,NTG0.3-0.5μg/kg/minCVP6-10mmHg麻醉科建议输血，术者拒绝第10页，共28页，2023年，2月20日，星期六血气分析

9:15 11:00PH 7.437 7.422PCO2 38.6 37.0PO2 425 442Hb 10.4 8.4SaO2 100 100Ca2+ 1.11 1.33Glu 156 171BE 1.8 -0.2Lac 1.1 1.1第11页，共28页，2023年，2月20日，星期六手术结束手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU,术者拒绝自主呼吸恢复，Vt300ml，MV4.0L，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管BP135/55mmHg,HR80bpm,CVP8mmHg,自主呼吸SpO295%输注晶体2300ml，胶体1000ml。尿量200ml，出血100mlPICA（芬太尼1mg+欧贝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min）11:50返病房第12页，共28页，2023年，2月20日，星期六返病房1:00PMBP134/81mmHg,HR63bpm,SpO298%,未诉疼痛4:00PMBP140-150/80-90mmHg,HR75-90bpm,R19-21/min，SpO295%,清醒，疼痛可耐受4:45PM突然意识丧失，HR减慢至50bpm，BP70/40mmHg，即CPR,予多巴胺、肾上腺素等，气管插管。4:50PMECG提示：急性下壁心梗。5:55抢救无效，死亡第13页，共28页，2023年，2月20日，星期六讨论合并心脏病患者的术前评估PTCA术后择期手术时机？限期手术？心脏病人非心脏手术的麻醉管理心肌缺血及其术后处理经验教训第14页，共28页，2023年，2月20日，星期六合并心脏病患者的术前评估(1)围术期干预术前决定及修正手术方案推迟不稳定症状患者的手术术中监测修正围术期药物治疗（β-受体阻滞剂、α2-受体激动剂-可乐定或右旋美托咪啶、他汀类）改变术后监测（ICU）非心脏手术术前进行冠脉再通术第15页，共28页，2023年，2月20日，星期六合并心脏病患者的术前评估(2)临床评估修正的心脏危险指数（RCRI）高危手术——胸、腹部手术，腹股沟以上的血管手术缺血性心脏病CHF脑血管疾病胰岛素治疗的DM术前Cr>2.0mg/dl手术操作、运动耐量、评估方法、诊断性试验的选择等/qualityandscience/clinical/topic.htm第16页，共28页，2023年，2月20日，星期六既往病史DM20余年，胰岛素治疗CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治疗高脂血症10年HTN2年，最高150/100mmHg肝脓肿、胆囊炎2年第17页，共28页，2023年，2月20日，星期六合并心脏病患者的术前评估(3)CAD患者的干预措施冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞的发生率低三支血管病变的CAD患者行CABG是有益的PTCA至少2周，最好6周后，再行手术药物治疗：β-受体阻滞剂，控制HR60-70bpm；α2-受体激动剂既能降低围术期死亡率，又能提高6个月无事件生存率；术前30天开始应用他汀类药物，心血管并发症显著降低第18页，共28页，2023年，2月20日，星期六PTCA术后择期手术时机裸支架植入术4～6周后施行开腹手术是相对安全的，但是要避免在12周后进行手术药物涂层支架植入术12个月后再施行开腹外科手术ACC/AHA2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationandCareforNoncardiac限期手术？第19页，共28页，2023年，2月20日，星期六心肌缺血及其术后处理（1）前概率动态术后预测因子心动过速贫血低温寒战低氧血症气管内吸引镇痛欠佳高凝状态预后第20页，共28页，2023年，2月20日，星期六心肌缺血及其术后处理（2）检测ECGPCWPTEE肌钙蛋白心肌酶同功酶第21页，共28页，2023年，2月20日，星期六心肌缺血及其术后处理（2）术后心肌缺血的可能机制冠脉斑块+心肌氧耗增加→稳定性缺血综合征斑块破裂导致局部栓塞及血管反应→不稳定性缺血综合征血管内皮细胞功能低下术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发心肌缺血，引起冠脉收缩，促进血小板聚集心动过速→心脏舒张期↓、冠脉灌注时间↓、小冠脉直径↓手术诱发高凝反应第22页，共28页，2023年，2月20日，星期六术后心肌缺血的预防与治疗β-受体阻滞剂NTG和钙离子通道阻滞剂发现预防性使用NTG并不能降低围术期心肌缺血与心肌梗塞的发生率短效钙离子通道阻滞剂可增加心肌梗塞后的死亡率大剂量镇痛药挥发性麻醉药NSAIDSα2-受体激动剂他汀类第23页，共28页，2023年，2月20日，星期六术后心肌缺血的预防与治疗控制血糖贫血与低温急性心肌梗塞的处理及时发现充足的再灌注；阿司匹林β-受体阻滞剂ACEIIABP第24页，共28页，2023年，2月20日，星期六经验教训（1）充分的术前准备联合会诊充分的术前用药连续的冠心病、糖尿病、HTN治疗冠脉充分再血管化心功能评估确定最佳手术时机第25页，共28页，2023年，2月20日，星期六经验教训（2）术中按冠心病手术进行麻醉管理有创监测：动脉、C