主动脉夹层护理查房医学知识宣教

主动脉夹层护理查房范光伟汉中市中心医院心胸外科主动脉夹层护理查房医学知识宣教1/34病情介绍1、简明病史：患者毕庆文，男，60岁，于2月14日13：30pm以“突发胸部疼痛12小时余”之主诉收入院，12小时余前，患者在家睡觉时突感左胸部针刺样猛烈疼痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐症状。就诊于当地医院，查血压220/90mmhg，行B超检验后转至城固县医院，于对症补液治疗后完善胸部核磁共振提醒：主动脉夹层，为求深入诊治至我院，门诊以“主动脉夹层”之诊疗收入我科。入院后给予复查主动脉增强CT，并给对症、支持、降压等处理，于2月27日在静脉全麻下行“主动脉夹层腔内隔绝术”，术后给予监护、观察伤口、降压、对症支持等治疗，现病人恢复良好，血压稳定。主动脉夹层护理查房医学知识宣教2/34护理查体（1）、术前查体：T36.5，P94次/分，R21次/分，BP169/83（左上肢）、184/98（右上肢）、176/86（左下肢）、194/102（右下肢），神志清，精神差，呼吸平稳，大汗淋漓，急性痛苦病容，平车推入病房，恐惧状态，被动体位，全身皮肤黏膜无出血及黄染，听诊双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。足背动脉搏动正常。（2）、术后查体：T36.6，P88次/分，R22次/分，BP135/67（左上肢）、133/62（右上肢）、138/69（左下肢)、137/68（右下肢），神志清，呼吸平稳，左下肢腹股沟处伤口加压包扎，左上肢肱动脉处加压包扎，伤面无渗出，足背动脉搏动良好。主动脉夹层护理查房医学知识宣教3/34辅助检验胸部核磁共振示：主动脉夹层（DebakeyIII型)主动脉增强CT示：主动脉夹层（DebakeyIII型)主动脉夹层护理查房医学知识宣教4/34心理社会情况病人认知程度好，心理状态恐惧、焦虑，家庭支持良好。主动脉夹层护理查房医学知识宣教5/34疾病概述主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，动脉瘤不是主动脉上长了个瘤。与人们常说瘤是有本质上区分。主动脉瘤是主动脉管壁因各种原因损伤和破坏引发瘤样扩大。是因为不一样原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液经过时压力造成大血管纵向剥离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病基础。发病路径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血造成主动脉内层分离；二是因为主动脉内压升高，尤其是老年人主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。主动脉夹层能够依据病程长短分期：病程在两周之内者，称为急性主动脉夹层；病程超出两周者，称为慢性主动脉夹层。该病见于男性患者，90%伴有高血压，发病年纪多在40岁以上。是最严重心血管疾病之一，大多患者在急性期死亡，如不治疗，48小时内死亡率75%，1周内死亡率在90%，近年来伴随该病诊疗及治疗方法进展，3个月内死亡率已降至25%～35%，5年生存率可达50%以上。主动脉夹层护理查房医学知识宣教6/34定时炸弹突发、病情凶险死亡率48小时内75％一周内90％院内治疗27％主动脉夹层护理查房医学知识宣教7/34病因（1）遗传性疾病这里主要是指一些能够引发结缔组织异常遗传性疾病。Marfan综合症（马凡综合症）是当前较为公认胸主动脉夹层动脉瘤主要遗传病。其次包含Turner（特纳）综合症和Ehlers–Danlos（埃-当）综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。（2）先天性心血管畸形先天性主动脉缩窄病人易发生主动脉夹层，其夹层发病率是正常人8倍。（3）高血压主动脉夹层动脉瘤患者80％合并有高血压。没有超出生理极限血流冲击，内膜将不可能被撕裂。（4）特发性主动脉中膜退行性改变中膜退行性改变主要出现于高龄患者夹层主动脉壁中，包含囊性坏死和平滑肌退行性改变。不论何种改变，造成结果都是中膜结构中空化，弹力板层功效缺点或丧失，最终形成主动脉夹层动脉瘤。（5）主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化斑块主要是破坏主动脉壁顺应性，造成血流动力学改变，同时又造成了中膜层营养不良，引发中膜结构异常改变，最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层护理查房医学知识宣教8/34（5）主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化斑块主要是破坏主动脉壁顺应性，造成血流动力学改变，同时又造成了中膜层营养不良，引发中膜结构异常改变，最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。（6）主动脉炎性疾病如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。（7）损伤外力撞击引发主动脉夹层动脉瘤并不罕见。大多数人认为是因为位于固定与相对不固定交界处主动脉中膜内膜在瞬间外力冲击下发生扭曲断裂，血液涌入造成夹层动脉瘤形成。（8）妊娠

主动脉夹层护理查房医学知识宣教9/34病理组织病理：夹层动脉瘤组织病理学上最突出改变是中膜退行性改变。这也是人们之所以得出夹层动脉瘤发病基础为中膜结构缺损原因。急性期，主动脉壁出现严重炎症反应，慢性期，可见新生血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面。（1）弹力纤维

弹力纤维退行性改变主要出现在40岁以下病人，大多数与遗传性疾病相关。光镜下表现为弹力纤维消失，为粘多糖所取代，血管壁结构消失，平滑肌排列紊乱，也就是所谓“囊性坏死”。主动脉夹层护理查房医学知识宣教10/34病理（2）平滑肌

平滑肌退行性改变多见于老年人，尤以高血压患者多见。光镜下主要表为，平滑肌细胞降低，为粘液样物质所替换。这种所谓粘液样物质可能是平滑肌细胞凋亡后残留细胞液。结构分类：1、真性动脉瘤2、假性动脉瘤3、夹层动脉瘤:是指主动脉腔内血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁二层分离状态。主动脉夹层护理查房医学知识宣教11/34分型1、1965年DeBakey等依据病变部位和扩展范围将本病分为三型：I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，依据夹层累及范围又分为IIIa，IIIb。IIIa型：夹层累及胸主动脉。IIIb型：夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。主动脉夹层护理查房医学知识宣教12/34分型2、Stanford分型A型（相当于DeBakeyI型和II型），夹层累及升主动脉，不论远端范围怎样。B型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。夹层累及左锁骨下动脉开口以远降主动脉。A型约占全部病例2/3，B型约占1/3。

主动脉夹层护理查房医学知识宣教13/34真性假性夹层主动脉夹层护理查房医学知识宣教14/34主动脉夹层护理查房医学知识宣教15/34临床表现症状：1、胸痛90%病人首发症状为突然发生、连续性、进行性加重猛烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检验排除急性心肌梗塞。2、高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。3、休克病人出现面色苍白，大汗，精神担心或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。主动脉夹层护理查房医学知识宣教16/344、胃肠道症状若夹层涉及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引发缺血性结肠炎所致。5、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引发偏瘫、昏迷、神志含糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。6、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。7、其它血肿压迫临近脏器而出现对应器官受压症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。主动脉夹层护理查房医学知识宣教17/34体征

主动脉夹层一个很主要体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，所以早期体检应注意四肢脉搏和血压检验。DeBakeyI型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提醒夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提醒可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍造成低心排。主动脉夹层护理查房医学知识宣教18/34诊疗胸部X片血管超声CT/MRICT强化造影金标准：血管造影、数字减影主动脉夹层护理查房医学知识宣教19/34CTMRI主动脉夹层护理查房医学知识宣教20/34治疗标准降压、镇痛等对症处理外科手术创伤大并发症多风险、死亡率较高介入治疗动脉瘤腔内支架治疗主动脉夹层护理查房医学知识宣教21/34动脉瘤腔内支架治疗主动脉夹层护理查房医学知识宣教22/34堵主动脉夹层护理查房医学知识宣教23/34隔主动脉夹层护理查房医学知识宣教24/34胸部夹层动脉瘤腔内支架术前、术后主动脉夹层护理查房医学知识宣教25/34护理诊疗1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成相关2、有血管破裂出血危险与原发病及血压控制不佳相关3、有血栓形成与栓塞危险与血管内膜受损，血液湍流相关4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄相关5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高相关6、有便秘危险与绝对卧床休息相关7、恐惧、焦虑与猛烈疼痛及无显著诱因突然发病且症状较重等相关8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。主动脉夹层护理查房医学知识宣教26/34护理办法1、术前护理（1）、控制血压预防主动脉深入扩张和破裂。绝对卧床休息，防止情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min统计1次，平稳后1h统计1次。降压药品可选取硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5~1μg（Kg·min）微量泵连续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d。难以控制恶性高血压选取强效血管扩张剂硝普钠，微量泵连续泵入1~10μg（kg·min），由小剂量开始，硝普钠另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在60~70次/min。控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并统计尿液性状、颜色，尿量在0.5ml/（kg·h）以上时，血压控制在尽可能低状态（100mmHg以下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊疗及判别依据。病情稳定后应逐步将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有没有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。主动脉夹层护理查房医学知识宣教27/34（2）、解除疼痛。主动脉夹层引发猛烈、难以忍受疼痛也是刺激血压增高原因，在应用降压药品同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时4~6h重复一次。帮助患者采取舒适体位，创造平静、整齐、空气清新病房环境，依据患者兴趣可播放一些舒缓音乐，增加家眷陪同，轻柔有节律按摩，转移注意力，使患者情绪放松。（3）、连续低流量吸氧，术前依据情况给予营养支持及对症治疗，做好对应护理。（4）、组织灌注不良护理在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引发对应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有没有组织灌注不良。经过观察患者神志、认知情况了解有没有脑灌注不良，评定中枢神经系统功效状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引发冻伤。肾灌注不良时，肾血流降低，尿量降低，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每1~2d检验尿常规、肾功，必要时行肾功效替换治疗。主动脉夹层护理查房医学知识宣教28/34（5）、饮食护理猛烈腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛猛烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后能够逐步过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，依据患者口味提供易消化食物，少许多餐。（6）、基础护理为患者提供整齐清新病房环境，室内光线柔和，定时通风换气，调整室内温度在18℃～20℃，防止因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家眷配合降低探视，急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。每2h帮助患者作下肢被动功效锻炼，预防血栓形成。（7）、排泄护理：因为限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者防止排便时用力屏气，以防血压骤升造成夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠，必要时用手抠出粪块。主动脉夹层护理查房医学知识宣教29/34（8）、心理护理：依据每一位患者不一样性格、人格特征、受教育程度、了解能力，给予心理疏导和关心。当血压在药品作用下得到控制，疼痛缓解，仍需平静卧床2-3周，进食、大小便在床上进行，此时轻易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，当代化医疗设备、熟练医疗护理队伍等方面提升患者战胜疾病信心和对医护人员信任度，当患者冷静认识到自己所拥有医护条件及本身真实条件后较轻易接收解释工作和主动配合治疗。（9）、完成常规术前准备及宣传教育主动脉夹层护理查房医学知识宣教30/342、术后护理：（1）、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、血压改变并统计，严格统计出入液量及尿量改变。且应亲密观察心电图ST段改变肾灌注情况，加强看护，小心病人躁动，平卧，头偏向一侧，预防呕吐、窒息。（2）、术后血压、心率监护与控制：动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展两个主要原因，术后为防止再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血力量，降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以到达降低主动脉张力作用。术后常规采取硝普钠微量泵注入，使收缩压控制在90-110mmHg，舒张压60—70mmHg之间，依据血压调整硝普钠剂量。（3）、肢体血供观察及护理：术后应监测患者上、下肢血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。主动脉夹层护理查房医学知识宣教31/34（4）、预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动24h，24h后床上轻微活动，72h后可酌情下床活