心源性休克的舒张压改变致命的暗示

心源性休克的舒张压改变致命的暗示第1页，共51页，2023年，2月20日，星期六

心源性休克的最新定义

第2页，共51页，2023年，2月20日，星期六心源性休克最新定义

心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。第3页，共51页，2023年，2月20日，星期六广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。

一、病因第4页，共51页，2023年，2月20日，星期六二、临床表现：

（休克表现+基础病表现）

1、血压低；

2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现；

3、基础（心脏）病的表现。第5页，共51页，2023年，2月20日，星期六（一）休克早期

1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）。

2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。

3．心脏病的症状及体征。

第6页，共51页，2023年，2月20日，星期六（二）休克中期

1．症状：口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。

2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，

SBP80mmHg以下，脉压20mmHg。

3．心脏病的症状及体征。

第7页，共51页，2023年，2月20日，星期六（三）休克晚期

1．症状：

DIC时可有各脏器广泛性出现表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛等。

2．体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。

3．心脏病的症状及体征。

第8页，共51页，2023年，2月20日，星期六三.诊断参考标准：

血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；

或血压下降10.7kPa(80mmHg)。

第9页，共51页，2023年，2月20日，星期六

问题来了：根据以上定义，舒张压＞60mmHg，应该是属于正常，那么，＞60mmHg的舒张压水平，对于心源性休克的病人真的足够吗？

第10页，共51页，2023年，2月20日，星期六

冠脉循环与舒张压的关系

第11页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环的特点一、血压高、流速快、血流量大、摄氧率高。人在安静时的冠脉血流量占心输出量的4%～5%，剧烈运动时还能增加4～5倍。心肌耗氧量也最多，安静时心肌耗氧量就很大，当人体活动增强时，主要依靠冠状动脉扩张，增加血流量来供给心肌所需氧量。第12页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环的特点

二、心肌节律性舒缩活动对冠脉血流量影响很大。由于冠脉分支以垂直于心表面的方向穿入心肌，心肌节律性舒缩活动对冠脉血流量产生很大影响，尤以左冠脉明显。在每一心动周期中，当左心室处于等容收缩期时，心室肌小血管强烈受压，左冠脉血流量急剧减少。第13页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环与舒张压的关系三、左心室舒张期，对冠脉血管的压迫大大减轻，血流阻力明显减小，故左冠脉血流量显著增多，因此，冠状动脉灌注主要在心脏舒张期，所以，冠脉灌注与舒张压的水平密切。第14页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环与舒张压的关系四、由于心动周期中心舒期长于心缩期，故心舒期冠脉血流量明显超过心缩期。这说明动脉舒张压的高低及心舒期的长短是影响冠脉血流量的重要因素。第15页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环与舒张压的关系五、心脏本身的血液供应由冠状动脉承担，而冠状动脉灌注血容量要靠舒张压完成。第16页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环与舒张压的关系六、对于冠脉供血而言，当舒张压低于60毫米汞柱时，心肌供血量减少1/3，所以，在临床上〉70mmHg的舒张压对于冠状动脉灌注是比较合适的。第17页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环与舒张压的关系七、其它研究显示：老年人舒张期血压变化与心血管事件负相关，舒张压越低，死亡率越高。第18页，共51页，2023年，2月20日，星期六冠脉循环与舒张压的关系八、收缩压相同的情况下，舒张压过低，心肌梗死危险性、死亡率均增高；第19页，共51页，2023年，2月20日，星期六

舒张压水平对于心源性休克预后的意义

第20页，共51页，2023年，2月20日，星期六CritCareMed.

法国回顾性队列研究：心源性休克短期预后与血流动力学改变有关（危重病急救医学）第21页，共51页，2023年，2月20日，星期六研究目的危重病急救医学早期心源性休克的预后和血流动力学改变之间的关系。第22页，共51页，2023年，2月20日，星期六研究方法研究设计：单中心、回顾性队列研究研究对象：心源性休克早期表现的入住ICU的病人第23页，共51页，2023年，2月20日，星期六研究结果病例分组：71例患者根据存活或是死亡分为存活组、死亡组。监测目标：简化急性生理学评分、心脏指数、心功能指数、持续血流动力学监测。主要终点：28天死亡率。统计学：单变量分析、多变量分析。研究结果：26例死亡，死亡组与存活组比较，入院24小时内舒张压水平与28天内死亡率独立相关。第24页，共51页，2023年，2月20日，星期六结论研究结论：心源性休克患者入住ICU24小时内舒张压变化与28天内早期死亡率密切相关。第25页，共51页，2023年，2月20日，星期六基线特征病例数：71例；年龄：65±14；男性：52；BIM：25.9±3.8；急慢性健康评分：24±10；简化急性生理学评分：50±20；平均住院日：6天；血脂异常：26%；吸烟：29%；既往心脏病史：46%；既往急慢性疾病：28%；既往冠心病史：46%；既往心衰病史：25%；既往PCI或CABG史。第26页，共51页，2023年，2月20日，星期六血流动力学特征有创血流动力学监测：肺动脉导管51%；PICCO18%；动脉导管71%；药物支持：多巴胺61%；去甲肾上腺素53%；肾上腺素12%；异丙肾上腺素2%。第27页，共51页，2023年，2月20日，星期六存活组、死亡组入院后1小时、2小时、3小时、4小时、24小时最低舒张压水平比较。两组舒张压水平比较第28页，共51页，2023年，2月20日，星期六存活组死亡组年龄64

±1466

±16男性78%65%简化评分44±1959±19入院指标心率89±2399±24收缩压113±32118±28心指数2.2±0.82.2±0.7心功指数0.405±0.1640.371±0.128肺动脉压16±721±8血氧饱和度63±1262±10冠脉灌注压

45±1632±14中心静脉压13±513±7乳酸3.34±2.974.37±3.59PH7.32±0.107.25±0.15血管阻力指数1470±7221134±472肌钙蛋白23±7941±94

第29页，共51页，2023年，2月20日，星期六两组血流动力学指标第一个24小时有创血流动力学监测舒张压41±737±8第30页，共51页，2023年，2月20日，星期六单变量和多元逻辑回归分析

单变量OR95%CISAPS1.0421.012-1.073PH0.0120.000-0.794CPP0.9470.906-0.990舒张压0.9180.856-0.985

SVRI0.9990.998-0.999

多变量

OR95%CI

PSAPS1.0250.979-1.0740.29PH0.2900.000-2.0800.07CPP0.9730.914-1.0360.39

舒张压0.7490.610-0.9180.006SVRI0.9990.997-1.0000.10第31页，共51页，2023年，2月20日，星期六法国前瞻性临床研究：在继发于心肌梗死的心源性休克中提升平均动脉压对血流动力学和组织氧供的影响。第32页，共51页，2023年，2月20日，星期六研究目的

评估心肌梗死后心源性休克病人在异丙肾上腺素维持下平均动脉压从65mmHg到85mmHg之间的血流动力学的变化。第33页，共51页，2023年，2月20日，星期六入选人群

共25名患者，为急性心肌梗死行PCI术后出现心源性休克的患者，同时，满足以下条件：1.18岁以上；2.心梗PCI术后；3.需异丙肾维持下平均动脉压65mmHg以上；4.除外隐性血容量不足；5.EF小于40%。对照组：30名健康志愿者，第34页，共51页，2023年，2月20日，星期六基线资料基线资料：性别年龄既往高血压SAPS评分EF多巴胺剂量PH乳酸ICU住院期间死亡率28天死亡率第35页，共51页，2023年，2月20日，星期六基线资料实验组：25名心肌梗死患者，其中ST段抬高23例，非ST段抬高2例，入组前均行PCI治疗，24名患者达到TIMI血流3级，平均再灌注时间4±2.2小时。对照组：30名健康志愿者第36页，共51页，2023年，2月20日，星期六临床资料测量指标：心率心指数心功能指数收缩压舒张压平均动脉压乳酸体温血管阻力指数静脉血氧饱和度静脉血氧二氧化碳分压右房压肺动脉阻塞压第37页，共51页，2023年，2月20日，星期六心功能指数与平均动脉压在去甲肾上腺素的维持下，随着平均动脉压上升，心功能指数上升。第38页，共51页，2023年，2月20日，星期六在去甲肾上腺素的维持下，随着平均动脉压上升，心指数的变化。第39页，共51页，2023年，2月20日，星期六第40页，共51页，2023年，2月20日，星期六结论结论：心梗后的心源性休克病人，通过异丙肾提高平均动脉压可以改善心功能及血氧饱和度。第41页，共51页，2023年，2月20日，星期六

心源性休克的治疗：关注舒张压水平至关重要

第42页，共51页，2023年，2月20日，星期六

心源性休克的治疗：不同于其它类型的休克，心源性休克的病因绝大部分是急性心肌梗死，心肌梗死的病人本来冠脉供血差，过低的舒张压势必加剧冠脉供血不足，所以，关注心源性休克的舒张压水平至关重要。

第43页，共51页，2023年，2月20日，星期六第44页，共51页，2023年，2月20日，星期六心源性休克的治疗心源性休克的对症治疗要求达到以下指标：动脉平均压维持在9.33～10.7kPa(70～80mmHg)；心率90～100次/min；左室充盈压（LVFP）2.67kPa(20mmHg)，心脏作功降低。最好的指标是心搏出量提高