收缩性心力衰竭

收缩性心力衰竭第1页，共42页，2023年，2月20日，星期六1.病案讨论2.流行病学、病因、发病机制、诊断3.治疗策略及循证依据⑴药物治疗⑵非药物治疗4.争议5.结论及建议

第2页，共42页，2023年，2月20日，星期六病案讨论74岁男性高血压病史＆5年前心梗史症状：劳力性呼吸困难目前的治疗：他汀＆阿司匹林查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。如何处理该病例？第3页，共42页，2023年，2月20日，星期六流行病学在发达国家1－2%的人群患有心力衰竭70岁及以上的老年人中达到10%

或更高心力衰竭患者当中，至少有一半患者射血分数降低（40%或更低）第4页，共42页，2023年，2月20日，星期六收缩性心力衰竭的病因：⑴冠心病（约占三分之二）⑵高血压⑶糖尿病⑷其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀）常见第5页，共42页，2023年，2月20日，星期六发病机制交感神经和RAAS系统激活心室重构心力衰竭第6页，共42页，2023年，2月20日，星期六发病机制第7页，共42页，2023年，2月20日，星期六诊断与评估第8页，共42页，2023年，2月20日，星期六诊断病史症状体征辅助检查第9页，共42页，2023年，2月20日，星期六诊断症状：＊呼吸困难、乏力（特异性差）＊端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难（特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％）第10页，共42页，2023年，2月20日，星期六诊断体征：＊下肢水肿（特异性差）＊颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音（特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％）第11页，共42页，2023年，2月20日，星期六诊断辅助检查：＊心电图及胸部放射片：敏感性差＊血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除心衰诊断（肥胖者除外）＊超声心动图：明确心脏功能＊心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病）第12页，共42页，2023年，2月20日，星期六病情评估心力衰竭严重程度的临床分级NYHA心功能分级ACC-AHA心衰分期Ⅰ级活动量不受限制；一般活动下不引起疲乏、心悸、呼吸困难。A期有心衰的高危因素；无心脏结构和功能的异常；无症状和体征。Ⅱ级体力活动受到轻度限制；休息时无症状，但平时一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难。B期有结构性心脏病且这种改变与心衰密切相联；无症状和体征。Ⅲ级体力活动明显受限；休息时无症状，但在小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难。C期有结构性心脏病并且因此出现心衰的症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。D期终末期心脏病，经充分治疗仍有明显心衰症状第13页，共42页，2023年，2月20日，星期六治疗药物治疗非药物治疗改善症状纠正疾病进程第14页，共42页，2023年，2月20日，星期六利尿剂＋ACEI(或ARB)β受体阻滞剂症状和体征无好转？是否加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可联合肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯症状无好转？是否QRS≥120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF≤35%是否ICD无特殊推荐收缩性心力衰竭治疗流程

第15页，共42页，2023年，2月20日，星期六左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见.*检查及可能出现的结果推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期≥120msec考虑心脏再同步化治疗窦性心动过缓谨慎使用β受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难的其它原因，病因治疗血液检查贫血完善检查，必要时补铁治疗生化检查肌酐升高谨慎使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停止补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，减少摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽量减少利尿剂的使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风第16页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗一、利尿剂迅速缓解症状用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量每日监测体重需联合纠正疾病进程的药物第17页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗利尿剂的不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。第18页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。第19页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗ACEI的循证依据CONSENSUS试验（依那普利）SOLVD试验（依那普利）SAVE试验（卡托普利）TRACE试验（群多普利）ATLAS试验（赖诺普利）HOPE试验（雷米普利）第20页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。③高钾血症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。第21页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)ARB的效果与ACEI相似ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的患者第22页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗ARBs的循证依据：CHARM-Alternative试验（坎地沙坦）CHARM-Addedtrial（坎地沙坦）Val-HeFT试验（缬沙坦）ELITEⅡ试验（氯沙坦）第23页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄慎用：血钾>5.0mmol/L

血肌酐>2.5mg/dl

有症状的低血压收缩压<90mmHg第24页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗四、β受体阻滞剂心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高5－10％，减轻心衰症状。清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。

第25页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受β受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受β阻剂。β受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用β受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善。第26页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗β受体阻滞剂的循证依据MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）COPERNICUS试验（卡维地洛）CIBIS-II试验（比索洛尔）SENIORS试验（奈比洛尔）第27页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗β受体阻滞剂的禁忌症：

支气管痉挛性疾病

II度或III度房室传导阻滞慎用：近期的心衰急性失代偿及心率<55次/分时慎用不良反应：心动过缓，房室传导阻滞，支气管痉挛,起始治疗及增加剂量时加重心衰，以及低血压。第28页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗五、醛固酮拮抗剂对于NYHAIII和IV级的患者，除利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，均应考虑醛固酮拮抗剂。

醛固酮拮抗剂或者ARB均可与ACEI联合使用，但不能同时使用三者以防肾功能不全和高钾血症。第29页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗醛固酮拮抗剂的循证依据：RALES试验（螺内酯）EPHESUS试验（依普利酮）第30页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗禁忌症有血钾>5.0mmol/L。血钾>4.5mmol/L，血肌酐>2.0mg/dl(175μmol/L)时慎用。不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。第31页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯黑人对ACEI的反应没有白人好，但对肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯的反应要优于白人。AfricanAmericanHeartFailureTrialVeteransAdministrationCooperativeStudy第32页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗七、其它药物地高辛在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明显影响，但因心衰住院事件发生率下降了28％。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。第33页，共42页，2023年，2月20日，星期六药物治疗每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。第34页，共42页，2023年，2月20日，星期六器械治疗埋藏式心脏复律－除颤器ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小于35％的NYHA分级II、III级患者，若期望以较好的生活质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防。第35页，共42页，2023年，2月20日，星期六器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的(NYHAIII级或IV级)、射血分数持续小于35％、窦性心律、QRS间期≥120毫秒的患者但是心脏再同步化治疗对于窄QRS间期（<120毫秒）的NYHAIII级患者未发现有益处第36页，共42页，2023年，2月20日，星期六器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）最近的一项纳入了射血分数为30％或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为Ⅰ或Ⅱ级的患者的随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，减少了心衰加重的风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长的患者当中。第37页，共42页，2023年，2月20日，星期六手术治疗虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者。STICH试验正在评估缺血性心脏病手术治疗所获得效果。其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处。第38页，共42页，2023年，2月20日，星期六手术治疗心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。第39页，共42页，2023年，2月20日，星期六争议何种治疗算最佳