急性肺栓塞诊治指南

急性肺栓塞诊治指南宣武医院贺明轶急性肺栓塞诊治指南第1页肺血栓栓塞新指南急性肺栓塞诊治指南第2页基本概念易患原因诊疗策略溶栓指征怎样抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

年指南急性肺栓塞诊治指南第3页基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指起源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相判别。急性肺栓塞诊治指南第4页基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不一样阶段，统称为VTE.急性肺栓塞诊治指南第5页基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引发肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞普通不引发肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。急性肺栓塞诊治指南第6页流行病学亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。以我国为例，近年来VTE诊疗例数快速增加，绝大部分医院诊疗VTE例数较20年前有10～30倍增加。来自国内60家大型医院统计资料显示，住院患者中PTE百分比从1997年0．026％上升到年1．045％急性肺栓塞诊治指南第7页PTE致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1．9％～2．9％，30d全因病死率为4．9％～6．6％。随访研究数据提VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随即呈显著下降趋势。其中PTE患者病死率显著>单纯DVT患者。4849I。伴随国内医师对PTE认识和诊治水平提升，我国急性FI'E住院病死率逐年下降，由1997年25．1％降至年8．7％急性肺栓塞诊治指南第8页静脉血栓栓塞易患原因易患原因患者相关环境相关强易患原因（OR＞10）

骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患原因（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年纪增加

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患原因患者相关环境相关中等易患原因（OR2－9）

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替换治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向 急性肺栓塞诊治指南第9页静脉血栓栓塞易患原因易患原因患者相关环境相关强易患原因（OR＞10）

骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患原因（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年纪增加

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患原因患者相关环境相关中等易患原因（OR2－9）

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替换治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向 急性肺栓塞诊治指南第10页肺栓塞自然病程PE50~90%起源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克不过伴有右室功效障碍或损伤试验室证据；90％死亡病例是未治疗过，只有10％死亡病例是被治疗0.5－5％被治疗过PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发急性肺栓塞诊治指南第11页肺栓塞临床表现

症状确诊排除呼吸困难

80％59%胸痛

52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血

11％7%晕厥19％11%

体征确诊排除呼吸加紧70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发烧7％17%面色苍白11％9%三联征发生率不足20%急性肺栓塞诊治指南第12页肺栓塞诊疗方法D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声急性肺栓塞诊治指南第13页APE诊疗流程

临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发原因既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3诊疗其它疾病可能性小于PE3临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0急性肺栓塞诊治指南第14页急性肺栓塞诊治指南第15页急性肺栓塞诊治指南第16页求因任何能够造成静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态原因(Virehow三要素)均为VTE危险原因包含遗传性和取得性2类。急性肺栓塞诊治指南第17页求其原因急性肺栓塞诊治指南第18页危险分层国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评定病情严重程度标准。sPESI评分：由年纪>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次／min、收缩压<100mmHg、动脉血氧饱和度<90％等6项指标组成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30d全因死亡率显著升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则9-5为中危。急性肺栓塞诊治指南第19页APE诊疗流程肺栓塞严重指数评分（PESI）年纪>801分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏≥110次/分1分收缩压＜100mmHg1分动脉血氧饱和度＜90%1分急性肺栓塞诊治指南第20页急性肺栓塞诊治指南第21页可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备马上进行CTPA检验否 是超声心动图右心负荷CTPA

不增加增加阳性阴性

具备CTPA检验条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其它病因寻找其它病因缺乏其它检验考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊疗流程诊疗策略1急性肺栓塞诊治指南第22页可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评定肺栓塞临床可能性（依据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗CTPA不治疗治疗或深入寻找其它原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊疗策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊疗流程急性肺栓塞诊治指南第23页PE治疗策略急性肺栓塞诊治指南第24页PE治疗普通处理呼吸循环支持治疗容栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败高危PE患者急性肺栓塞诊治指南第25页PE治疗：普通处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气改变预防栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止用力适当使用镇静药品缓解焦虑和惊慌症状胸痛者给予止痛急性肺栓塞诊治指南第26页PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气

注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰防止做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血急性肺栓塞诊治指南第27页PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功效不全，心排血量降低血压正常者，可予含有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其它血管加压药品，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不提议使用，液体负荷量控制在500ml内。急性肺栓塞诊治指南第28页PE治疗：溶栓心源性休克及/或连续低血压高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采取导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全方面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。急性肺栓塞诊治指南第29页溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。急性肺栓塞诊治指南第30页

溶栓药品及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。所以这种给药方式应尽可能防止，因其可增加穿刺部位出血风险！DVT溶栓治疗溶栓药品：尿激酶最为惯用，普通首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，连续48～72h，必要时连续5～7d。急性肺栓塞诊治指南第31页急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡急性肺栓塞诊治指南第32页PE治疗：抗凝初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗目标是降低死亡及再发栓塞事件。长久抗凝治疗急性肺栓塞患者长久抗凝治疗目标是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。急性肺栓塞诊治指南第33页抗凝治疗怀疑急性肺栓塞患者等候深入确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本治疗办法。惯用抗凝药品非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素

口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班

阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。急性肺栓塞诊治指南第34页抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定高危肺栓塞患者（因为当前一些比较普通肝素和低分子量肝素抗凝效果和安全性临床试验中并不包含这些高危患者）。肾功效不全患者（因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可快速被中和）。对其它急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替换普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素含有一样抗凝效果,且无需监测。急性肺栓塞诊治指南第35页抗凝治疗惯用普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（普通3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活部分凝血活酶时间（APTT）,APTT最少要大于对照值1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。急性肺栓塞诊治指南第36页

依据体重调整普通肝素用量“Raschke”方案

APTT肝素剂量调整

秒控制倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随即18IU/(kg.h)维持

<35<1.2

80IU/kg

静脉推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

静脉推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3维持原剂量

71902.33.0将维持量降低2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随即减量3IU/(kg.h)继续给药急性肺栓塞诊治指南第37页低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药品 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克赛） or1.5mg/kg 天天一次Tinzaparin 175U/kg 天天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重50kg) 天天一次（磺达肝素） 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功效不全者慎用。急性肺栓塞诊治指南第38页抗凝治疗肝素需与华法林重合使用，直到INR达标（2.0－3.0