循证医学医学知识专题讲座

循证医学公共卫生与热带医学学院流行病学系江晓玲博士，副教授，硕导Email：jxlxl@循证医学医学知识专题讲座1/47循证医学概念循证医学特点循证医学产生主要内容循证医学实践步骤和系统评价循证医学概念

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临床案例患者女，65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5小时入院。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。既往高血压病史。辅助检验：急诊头颅CT显示无出血和其它异常密度影。循证医学医学知识专题讲座3/47诊疗：脑卒中脑出血：促凝治疗脑栓塞：溶栓治疗脑卒中包含循证医学医学知识专题讲座4/47融栓药t-PANOTTOUSE??TOUSE?循证医学医学知识专题讲座5/47寻找证据：检索了Cochrane图书馆光盘系统评价及近两年MEDLINE资料作为补充。结果显示：

颅内出血风险：溶栓治疗组高于未溶栓组4倍

死亡或残疾危险：6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。作者结论：溶栓组颅内出血风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低效果所抵消。循证医学医学知识专题讲座6/47关于t-PA：提醒3小时内使用效果很好，6小时内使用应限于条件很好医疗中心，并慎重地选择病人。评价证据：查出系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。详细应用证据：（1）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。（2）假如不愿冒早期颅内出血增加风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和预防并发症（3）医生将意见告诉了病人及家眷，因为考虑到价格昂贵和担心出血风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。循证医学医学知识专题讲座7/47临床医生最正确诊疗效果最正确证据病人（求新寻证）（科学决议）（生病就医）循证医学实践示意图最正确证据循证医学医学知识专题讲座8/47Evidence-basedMedicine(EBM)指临床医生对病人诊疗、治疗应该有充分科学依据，任何决议需建立在科学证据基础之上。这些科学证据也应该是当前最正确证据。一、循证医学概念循证医学医学知识专题讲座9/47（1）EBM概念关键思想：证据最正确证据：来自于设计合理、方法严谨临床研究汇报。如医学期刊研究汇报，以及对这些研究所进行系统评价。

循证医学医学知识专题讲座10/47循证医学医学知识专题讲座11/47病人：病人生了病要去找医生医治；医生：医生要正确地诊疗病人除了自己临床经验和已掌握医学理论知识之外，要卓有成效地处理病人若干疑难问题，还必须不停地更新与丰富自己知识以及掌握新技能；证据：要去发掘和掌握当前研究最正确证据。（2）概念三个组成部份循证医学医学知识专题讲座12/47循证医学概念循证医学特点循证医学产生主要内容循证医学实践步骤和系统评价循证医学医学知识专题讲座13/47（一）循证医学产生背景1.信息与网络迅猛发展2.人类疾病谱发生改变3.临床科研方法学兴起4.临床经济学发展对临床实践提出新要求5.临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指导临床行为有时是不可靠。从理论上认为有效疗法，在临床实践中不一定真正有效。循证医学医学知识专题讲座14/47

例1：阿司匹林对急性心肌梗死疗效：

阿司匹林对冠心病心肌梗死疗效直至80年代早期仍有较大争论。为此，欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17,000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d×4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天病死率，降低非致命性再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70－80％，AMI临床治疗水平无疑大大提升。循证医学医学知识专题讲座15/47

例2：受体阻滞剂与充血性心力衰竭：

药理学试验证实，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭改进。单中心、多中心临床试验却必定了受体阻滞剂疗效，使临床决议由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。循证医学医学知识专题讲座16/471948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了链霉素治疗结核疗效。1972年Cochrane：随机对照试验(RCT)证据比任何其它证据更为可靠。1976年Glass：Meta-analysis1987年Cochrane：RCT系统评价1992年GordonGyuatt

:正式提出循证医学概念。（二）循证医学发展史循证医学医学知识专题讲座17/471992年

在JAMA杂志上发表系列总结性文件，如:Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.Evidence-basedMedicineWorkingGroup.JAMA,1992,268(17):2420-2425

在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane名字命名“Cochrane中心”。循证医学医学知识专题讲座18/47ArchieCochrane(1909-1988)Cochrane组织标志循证医学医学知识专题讲座19/471993年10月，正式建立了世界范围Cochrane协作网。1995年以后，国际上著名医学期刊，如《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》等纷纷发表相关EBM述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM热潮。，SackettDL提出循证医学定义循证医学医学知识专题讲座20/47Evidencebasedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceforcliniciansinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinemeansintegratingindividualclinicalexperiencewiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.

(ByDavidSackett,MD,PioneeroftheEBM)循证医学医学知识专题讲座21/47慎重、准确和明智地应用当前所能取得最好研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人价值和愿望，将三者完美地结合，制订出病人治疗办法。DavidSackett()

循证医学医学知识专题讲座22/47中国Cochrane中心1996年7月，正式在四川大学华西医院（原华西医科大学从属第一医院）开始筹建；1997年7月获卫生部认可；1999年3月经国际Cochrane协作网正式同意注册成为国际Cochrane协作网第15个中心；该中心是亚洲和中国第一个EBM/Cochrane中心。循证医学医学知识专题讲座23/47循证医学中证据之一Cochranesystematicreview(CSR)很主要用户是各国政府卫生决议机构。如：英国国家医学研究会，美国国立卫生研究所和卫生决议研究所，澳大利亚国立卫生研究会等。药厂使用CSR是近年出现新趋势。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大用户群。（三）循证医学应用简况循证医学医学知识专题讲座24/47

（1）CSR在政府决议中应用澳大利亚利用CSR结果制订了晚期乳癌治疗指南；英国相关中风病房CSR影响了英格兰地域卫生政策；用CSR结果帮助制订了防治骨质疏松国家指南；制订了医疗保险政策；在加拿大、美国、荷兰等国家，许多国家治疗指南制订者都以CSR为依据。

循证医学医学知识专题讲座25/47（2）CSR在临床实践中应用丹麦依据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检验要求，节约了大量人、物和财力。印度利用CSR建立了防治失明国家项目评价标准。加拿大依据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，淘汰医护人员计划。在英国，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白病人常规补充白蛋白，造成英格兰和威尔士每年增加死亡1000~3000人CSR引发广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。

循证医学医学知识专题讲座26/47（3）CSR在医学教育中应用美国30%以上大学开设EBM课程。意大利、英国、荷兰用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育。澳大利亚已将循证医学作为临床医学生必修基础学科之一，加拿大麦克马斯特大学，要求一名新参加制作系统评价医学生，最少毕业时在Cochrane图书馆上发表有一篇系统评价。

循证医学医学知识专题讲座27/47循证医疗(Evidence-basedhealthcare)循证决议(Evidence-baseddecision-making)循证外科(Evidence-basedsurgery)循证内科(Evidence-basedinternal)循证妇产科(Evidence-basedGynaecogy&obstetrics)循证儿科(Evidence-basedpediatrics)循证护理(Evidence-basednursing)（四）循证医学分支循证医学医学知识专题讲座28/47循证医学特点

循证医学概念循证医学产生主要内容循证医学实践步骤和系统评价循证医学医学知识专题讲座29/47（一）EBM与传统医学区分1.传统模式特征（1）认为非系统观察临床经验是判断诊疗方法主要路径；（2）认为只要掌握发病机制和病理生理学原理就足以指导临床实践；（3）认为传统医学培训方法、熟练技能是指导实践基础；（4）较少考虑成本效益和卫生经济学。循证医学医学知识专题讲座30/472.循证医学认为：（1）临床经验许多方面还未得到充分验证，必须经过仔细分析；（2）临床经验和病理生理学基础理论不能作为临床实践全部依据；（3）掌握独立评价证据方法，对正确认识和引用一些文件研究结论至关主要；（4）成本－效益是考虑诊疗主要原因。循证医学医学知识专题讲座31/47循证医学医学知识专题讲座32/47高素质临床医生最正确研究证据患者参加临床流行病学基本方法和知识（二）循证医学基础循证医学医学知识专题讲座33/47临床流行病学方法基础循证医学患者参加最正确研究结果素质良好临床医生循证医学实践基础循证医学医学知识专题讲座34/47循证医学最正确证据提供者(doer)最正确证据应用者(user)。（三）循证医学实践类别循证医学医学知识专题讲座35/47颇具学术造诣临床流行病学家和统计学家各专业临床学家卫生经济学家和社会医学家医学科学信息工作者依据临床实践中存在问题，从全球年逾200余万篇生物医学文件中，去搜集、分析、评价以及综合最正确研究结果(证据)为临床医生实践循证医学而提供证据。（1）提供者：循证医学医学知识专题讲座36/47从事于临床医学医务人员，包含临床医生、医疗管理和卫生政策决议者，为了对患者诊治决议以及卫生管理和政策决议科学化，都应联络各自实际问题，去寻找、认识、了解和应用最正确最新科学证据，做到理论联络实践，方能取得最好结果。（2）应用者：循证医学医学知识专题讲座37/47循证医学医学知识专题讲座38/47循证医学概念循证医学产生主要内容循证医学特点循证医学实践步骤和系统评价循证医学医学知识专题讲座39/471.确定拟搞清临床问题2.检索相关医学文件3.严格文件评价4.应用证据指导决议5.效果评价，提升临床水平Ⅰ●疑难

●主要

●发展●提升

Ⅱ●关键词

●期刊检索系统

●电子检索系统

Ⅲ●真实性

●可靠性

●适用性

Ⅳ●必定最正确证据：临床应用

●无效或有害：停顿／废弃→临床应用

●难定证据：提供深入研究

Ⅴ●终生继续教育

●提升临床水平

前后比较评价实践循证医学“五步曲”循证医学医学知识专题讲座40/47（一）系统评价定义：

系统评价是一个综合原始研究结果研究方法，即按照特定问题，系统、全方面地搜集已经有相关和可靠研究结果，采取临床流行病学严格评价文件标准和方法，筛选出符合质量标准文件并进行科学定性和定量合并，最终得出综合可靠结论。系统评价属于二次研究，主要在复习、分析、整理和综合原始文件基础上进行。二、系统评价（系统综述，systematicreview,SR）循证医学医学知识专题讲座41/47（二）系统评价分类：

定性系统评价(non-quantitativeSR)：用描述方法，对单个原始研