老年人的用药问题专家讲座

2023/4/201了解：衰老的特征和学说老年人的生理、生化特点熟悉与掌握：老年人的药动学特点老年人的药效学特点老年人的用药原则老年人用药问题老年人的用药问题第1页2为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧老年人用药机会多药品不良反应随年纪而增加

第一节概述2023/4/20老年人的用药问题第2页3

当前世界人口正展现急速老龄化趋势。预计到当前为止，60岁以上老人总数到达14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口百分比到2050年预计将从现在10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口百分比将会到达1/3。联合国已将每年10月1日定为国际老人节，1999年为国际老人年。社会人口老年化加剧2023/4/20老年人的用药问题第3页4

中国老年人绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%速度增加。据1994年人口普查数据显示，60岁以上老人约为1.1亿，占总人口9.5%。预计到当前为止,60岁以上老年人将到达1.3亿，占全国人口10%，进入老年型社会。到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超出4亿，约占全国人口25%。在老龄化过程中，75-80岁以上人口增加最快。2023/4/20老年人的用药问题第4页5

面对老年人口急剧增加，对老年病诊疗和防治就显得尤为主要。伴随人口高龄化，老年病必将越来越成为社会关注问题之一。安全和有效药品疗法依然是临床老年病学中最大课题之一。2023/4/20老年人的用药问题第5页6老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其它年岁人使用更多药品。

老年人用药机会多老年人生理贮备能力伴随年纪增加而减弱，经过药品和急性或慢性疾病影响深入加大了压力，往往呈相加状态。2023/4/20老年人的用药问题第6页7

在美国，最近大范围调查显示，在>65岁人群中有66%人使用处方和非处方药，只有约<13%不服用任何药品。妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多精神活性药和治疗关节炎药。老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次处方。在我国也大致是相同情况。2023/4/20老年人的用药问题第7页8

因为与年纪相关药效学改变，药品效果在老年病人能够是增加或是降低。因为与年纪相关药代动力学改变，药品在血浆和组织浓度往往在老年人中是增加，需要作剂量调整。老年病人比年轻病人对药品不良反应、药品与药品相互作用和药品与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。2023/4/20老年人的用药问题第8页9药品不良反应随年纪而增加在住院患者中，年纪高于80岁老年人不良反应发生率为25％，4l—50岁为11.8％，10—30岁仅3％。可见“药害”已成为危害老年人健康生活一大问题，重视老年人群安全用药是非常有必要。药品不良反应如此严重，是否药品上市前研究不够充分呢？2023/4/20老年人的用药问题第9页怎样重视老年人用药？针对老年人机体特点，研究药品药效学、药动学和不良反应一门新兴药理学分支学科。其研究目标是为了提升药品对老年患者治疗效果，降低或防止药品毒副作用，解除老年人疾病痛苦，提升老年机体和生命素质、改进生活质量，提供老年患者合理用药科学依据。10老年药理学2023/4/20老年人的用药问题第10页11

衰老特征（老年人形态与功效表现）第二节衰老特征与学说2023/4/20老年人的用药问题第11页12遗传程序学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)端粒缩短学说(short-telomeretheory)

衰老学说

2023/4/20老年人的用药问题第12页13老年人生理、生化特点（一）各器官系统改变神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调整能力下降。内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌降低，激素受体降低第三节老年人机体各系统组织结构与生理、生化功效改变2023/4/20老年人的用药问题第13页心血管系统：脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量降低，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量降低，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2敏感性下降。142023/4/20老年人的用药问题第14页15泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功效均下降，致肌酐去除率降低。免疫系统：细胞免疫功效降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞改变不显著，血清抗体总量无改变，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM降低。血清中本身抗体增高。其它：肌肉与体液降低，脂肪组织增加。2023/4/20老年人的用药问题第15页16胃粘膜萎缩，胃酸降低；胃肠排空减慢（左旋多巴吸收↓/VitB6↑）；胃肠活动度降低；胃肠及肝血流下降；

胃肠道吸收表面积因细胞降低而下降；

2023/4/20第四节老年人药动学与药效学特点老年人药代动力学特点造成药品吸收下降，易出现胃肠道不良反应。吸收（absorption）老年人的用药问题第16页17老年人脂肪占体重百分比增加，对脂溶性药品影响较大，显示脂溶性药品在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药品相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高血药峰浓度与较显著药理效应

)。（见表1）与血浆蛋白结合影响：老年人血浆蛋白降低，与血浆蛋白结合率高药品游离血药浓度升高。如华法令等。（见表2）2023/4/20分布（distribution）老年人的用药问题第17页18表1身体组分与功效改变2023/4/20观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁改变（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－40老年人的用药问题第18页19表2不一样年纪人体内药品血浆蛋白结合率（1）2023/4/20药品青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年纪（岁）

<50>502779<50>502770血浆蛋白含量（%）

3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血浆蛋白结合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.4老年人的用药问题第19页20表2不一样年纪人体内药品血浆蛋白结合率（2）2023/4/20

药品水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令年纪（岁）

27792779<50>5029763179血浆蛋白含量（%）

4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5老年人的用药问题第20页21代谢(metabolism)肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间2023/4/20老年人的用药问题第21页2023/4/2022表3老化对肝内药品代谢影响老年人的用药问题第22页23排泄(excretion)

肾脏重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾血流肾脏药物排泄能力2023/4/20老年人的用药问题第23页抗生素：丁胺卡那霉素、庆大霉素、链霉素、妥布霉素心血管病药：卡托普利、地高辛、依那普利、N-乙酰普鲁卡因酰胺、喹那普利利尿剂：阿米洛利、呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶其它：金刚烷胺、氯磺丙脲、西米替丁、雷尼替丁、锂24老年人肾排泄降低药品2023/4/20老年人的用药问题第24页25表4老化对药品体内过程影响2023/4/20药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾去除老化生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液降低；身体肌肉降低；脂肪增加血清白蛋白降低α1-酸性糖蛋白增加肝实质组织降低；肝血流量降低肾血浆流量降低；肾小球滤过率降低临床意义老化对吸收改变影响极少（无临床意义）体液内药品浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而去除半衰期延长与蛋白高度结合酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合基础药游离部分稍降低首次经过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间肝代谢率出现显著差异肾去除药品及其代谢物降低；有显著个体之间差异老年人的用药问题第25页26老年人药效学特点2023/4/20对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5对心血管系统药品反应性：详见表6对糖皮质激素、降血糖药品反应：详见表7药品不良反应增多老年人的用药问题第26页27表5老化对中枢神经系统药品效应影响2023/4/20药品地西泮氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静急性镇静脑电图活性精神运动作用，镇静精神运动活性老化影响

↑↓↑↑↑老年人的用药问题第27页28对心血管系统药品反应性：心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药品应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。

低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。详见表62023/4/20表6老化对心血管系统药品效应影响药品腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化影响

←→↑↑↓←→↓←→↑老年人的用药问题第28页29应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，尤其是长期有效胰岛素及口服降糖药品时，易致低血糖，多与进食少，药品过量或未按时进食相关。详见表7。2023/4/20对糖皮质激素、降血糖药品反应：表7衰老对一些药品药动学或药效学影响

药品糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄相关药动学或药效学改变靶器官敏感性↑中枢神经系统敏感性↑蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑对药效（或不良反应）影响（↑）（↑）（↑）处理标准降低剂量剂量个体化降低剂量老年人的用药问题第29页30药品不良反应增多2023/4/20伴随老化，药品不良反应危险增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3与药品相关住院和1/2与药品相关死亡发生在>60岁人中间。老年人的用药问题第30页312023/4/20药品不良反应危险与用药数目呈指数地上升。各种药品治疗反应了存在各种疾病，而且具备药品-疾病和药品-药品之间相互作用机会。老年人对药品敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反应发生率及严重程度增加。依从性下降使不良反应发生率增加。老年人的用药问题第31页

药品-疾病相互作用药品所致疾病恶化在老年人中尤其主要，它增加疾病患病率，而且往往难于将隐匿药品不良反应和疾病作用区分开来。

临床情况恶化可考虑为疾病相关而不是医源性，造成诊疗愈加困难。

2023/4/2032这些问题能够选择更安全替换药而得以防止。老年人的用药问题第32页表8主要药品-疾病相互作用（1）2023/4/2033疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功效不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药品β-阻滞剂、地高辛、三环类抗抑郁药β-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩呼吸抑制急性肾功效衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作老年人的用药问题第33页表8主要药品-疾病相互作用（2）2023/4/2034疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质降低消化性溃疡病周围血管病前列腺病药品β-阻滞剂、作用于中枢抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂β-阻滞剂抗胆碱能制剂、α-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留老年人的用药问题第34页35药品-药品相互作用研究指出可走动老年病人40%处于药品-药品相互作用危险处境，其中27%有潜在性严重危险。（如奎尼丁-地高辛相互作用）。地高辛经惯用于老年人,奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛从肾脏廓清。在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病高发病率，也增加洋地黄中毒危险性。2023/4/20老年人的用药问题第35页表9主要药品-药品相互作用举例

（药代动力学相互作用）药品地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤2023/4/2036作用机理吸收降低胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药品代谢诱导药品代谢降低肾小管活性相互作用药品抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药品吸收速度减低药品吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒降低抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒老年人的用药问题第36页37表9主要药品-药品相互作用举例

（药效学相互作用）特异性受体介导药相互作用2023/4/20作用机理胆碱能受体上相加作用β-受体竞争阻滞药品苯扎托品沙丁胺醇相互作用药品其它抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）β-阻滞剂影响神志含糊，尿潴留气管扩张效应降低老年人的用药问题第37页表9主要药品-药品相互作用举例

（药效学相互作用）非特异性药效学相互作用2023/4/2038作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功效、凝血和粘膜完整性药品β-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林相互作用药品维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、α-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功效损害胃肠道出血老年人的用药问题第38页39临床上主要思索问题不但有药效和安全性，还有剂量、治疗方案复杂性、给药数目、价格以及病人能否顺从这么治疗。仔细观察药品不良反应，使用适当剂量，简单方案，较为安全药品可使开给老年人处方现有效又相对安全。2023/4/20第五节老年患者用药基本标准老年人的用药问题第39页40有效处方指导方针让病人将全部药品带来；暂时医嘱限于用来治疗轻症；选取一个药可能治疗一个以上病症；开写每种药品前对禁忌和潜在药品相互作用；以小剂量开始，依据对药品效应逐步调整药品剂量；仔细观察病人药品不良反应；指导病人相关药品治疗事项；勉励病人并常规地查对病人服药地顺从性；定时地简化治疗方案，假如有可能停用一些药品；对药品治疗疗程要求好现实期限。2023/4/20老年人的用药问题第40页2023/4/2041药品选择：明确指征、降低药品种类，恰当选择药品及剂型、小剂量开始，逐步增加至最正确剂量。老年人用药标准给药方案应个体化，必要时应TDM。恰当联适用药。掌握用药最正确时间，疗程不宜过长，长久用药应定时随访。控制癖好与饮食，降低和控制应用补养药。提升对用药依从性。老年人的用药问题第41页42表10药品类型对老年人用药顺从性影响（217例患者统计，平均年纪70岁）2023/4/20药品顺从指数(%)抗生素类95洋地黄类90胰岛素84利尿剂83抗高血压药75解痉剂55精神药品45镇痛剂21老年人的用药问题第42页错服药物漏服药物剂量不准确43老年患者服药依从性特点缺乏护理和自我保健知识对医嘱理解不充分记忆力及视力下降用药复杂服药顺从性2023/4/20

怎样提升老年患者服药依从性？老年人的用药问题第43页44影响顺从性原因2023/4/20

认为疾病是严重相关用药目标与医生有良好联络药品日程表和备忘卡药品薄膜包衣粒状包装多室隔开药丸盒顺从性指导顺从性

怎样提升老年患者服药依从性？

各种药品治疗复杂用药方案长久治疗病人认为药品可引发中毒病人相信药品是不需要认知下降防幼儿药丸容器顺从性老年人的用药问题第44页（1）抗生素老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。老年患者有肾功效减退，药品肾去除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应依据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。老年患者患感染性疾病，宜选取青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药品一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超出14d。老年人慎用药品2023/4/2045老年人的用药问题第45页46（2）洋地黄类药品治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量降低，用量应适当减小。心脏病人对洋地黄类药品敏感，易发生疲乏、恶心、