抗菌药物降阶梯疗法专家讲座

抗菌药品降阶梯疗法抗菌药物降阶梯疗法第1页前言重症感染往往是造成患者死亡主要原因。更令人担忧是伴随抗生素大量使用，耐药菌株不停增加，使原有效抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药在重症感染治疗早期阶段使用广谱抗生素是十分必要，只有早期有效治疗才能增加其生存机会，这已形成了一个具备国际性共识，即采取降阶梯治疗（De－EscalationTherapy）策略。

抗菌药物降阶梯疗法第2页小区取得性肺炎（CAP）小区取得性肺炎（CAP）

CommunityAcquiredPneumonia

是指在院外患感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上肺间质)炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物降阶梯疗法第3页医院取得性肺炎（HAP）医院取得性肺炎（HAP）HospitalAcquiredPneumonia

是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包含老年护理院、康复院)内发生肺炎。抗菌药物降阶梯疗法第4页全国7城市14家医院重症病房分离菌株重症病房常见革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属抗菌药物降阶梯疗法第5页医院取得性肺炎（HAP）感染特点含有基础病，机体抵抗力较差人群长久或预防性使用抗生素史长久住院ICU儿科抗菌药物降阶梯疗法第6页降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)

降阶梯治疗是近年来提出一个对于严重细菌感染新治疗策略。该策略包含两个阶段：第一阶段使用广谱而耐药率较低抗菌药品，目标在于预防患者病情快速恶化，防止产生细菌耐药性，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段重视降级换用相对窄谱抗菌药品，以降低耐药菌发生可能，并优化治疗成本效益比。抗菌药物降阶梯疗法第7页降阶梯治疗特征开始抗感染治疗即选取广谱、强效抗生素，或经过联适用药，以尽可能覆盖可能造成感染病菌。在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改进、体温下降，此时再依据微生物学检验和药敏结果，调整抗生素使用，使其更含有针对性。抗菌药物降阶梯疗法第8页通常首选药品为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替换药品结构性肺病：抗假单胞菌药品(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包含大剂量环丙沙星)β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素可疑异物吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂重症感染经验性抗生素治疗抗菌药物降阶梯疗法第9页抗感染治疗:阿莫西林克拉维酸钾ivgtt1.8gBID7-24—7-27盐酸左氧氟沙星注射液ivgtt0.2gBID7-24—8-2注射用头孢哌酮舒巴坦ivgtt3gQ12H7-27—8-2诊疗：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭2、冠心病，缺血性心肌病型，心功效3级实例1抗菌药物降阶梯疗法第10页患者于7月24日入院，肺部感染较重，受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促显著，伴发烧。联用注射用阿莫西林克拉维酸钾和盐酸左氧氟沙星注射液。7月27日查房，患者有所好转，咳嗽、咳白色沫痰，感胸闷、气促稍减轻，无发烧。抗菌药品治疗效果欠佳，主任查房意见将阿莫西林克拉维酸钾换为头孢哌酮舒巴坦钠和盐酸左氧氟沙星注射液联用。8月2日查房，患者显著好转，患者未诉咳嗽、咳痰，偶感胸闷。无发烧、畏寒，无夜间阵发性呼吸困难。办理出院。抗菌药品使用统计抗菌药物降阶梯疗法第11页提议1、对于重症感染，支持降阶梯疗法，该病例初始治疗方案提议改为头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素。2、提议在联用广谱强效抗菌药同时主动进行取样培养，根基药敏试验更换抗菌药品，这么能够控制疾病发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用敏感抗生素，以减轻起始广谱抗生素治疗压力，降低细菌耐药性产生可能性。抗菌药物降阶梯疗法第12页抗感染治疗:阿莫西林克拉维酸钾ivgtt1.8gQ12H8-6—8-7头孢唑肟钠ivgtt3gQ8H8-7—8-12注射用头孢哌酮舒巴坦ivgtt3gQ8H8-12—8-28盐酸左氧氟沙星注射液ivgtt0.2gBID8-12—8-28诊疗：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、慢性肺源性心脏病，心功效3级实例2抗菌药物降阶梯疗法第13页抗菌药品使用统计患者年8月5日入院，小区感染，咳嗽咳痰，呈阵发性串咳，症状较重，有长久慢性阻塞性肺疾病病史，8月6日经验性使用阿莫西林克拉维酸钾年8月7日查房，患者诉阵发性串咳，咳出黄色粘痰，量多，考虑肺部感染加重，将阿莫西林克拉维酸钾改为头孢唑肟钠年8月13日查房，患者病情无显著好转，取得痰培养结果及药敏试验结果，提醒河生肠杆菌感染，改用敏感抗生素头孢哌酮舒巴坦钠与左氧氟沙星注射液联用年8月26日查房，患者诉咳嗽咳痰显著好转，无畏寒、发烧，双肺未闻及哮鸣音，双下肺湿啰音较前降低。抗菌药物降阶梯疗法第14页提议该患者入院时肺部感染较为严重，可使用降阶梯疗法，可用头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星进行经验性抗感染治疗，并主动进行取样送培养和药敏试验。该患者痰培养结果提醒河生肠杆菌，该菌属革兰阴性杆菌，肠杆菌属，对头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均敏感，抗菌药品指导标准提醒：所以提议药敏结果出来后抗感染方案改为：头孢哌酮舒巴坦单用或者左氧氟沙星单用或者头孢哌酮舒巴坦+氨基糖苷类左氧氟沙星+氨基糖苷类抗菌药物降阶梯疗法第15页用强效抗生素目标阻断感染进展及由此引发多器官功效不全，控制疾病发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性抗生素，以减轻起始广谱抗生素治疗压力，这就是降阶梯疗法全部含义。抗菌药物降阶梯疗法第16页适合降阶梯治疗患者Hospital-acquiredpneumonia(HAP)称医院取得性肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)呼吸机相关肺炎—使用呼吸机5天后发生肺炎以下任何病人发生感染居住于养老院

,或一些长久护理机构过去30天内接收过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理近期在医院或门诊进行血液透析治疗抗菌药物降阶梯疗法第17页适合降阶梯治疗患者重症肺炎如：-高热、呼吸频率快、感染性休克有可能产生耐药患者

如-先期已用抗生素治疗

-有侵袭性操作

-长久住院含有高危死亡风险患者

如：-老年人

-合并多脏器衰竭者

-免疫低下者抗菌药物降阶梯疗法第18页在治疗上应注意问题应强调降阶梯治疗用药早期性和及时性。因为经验性治疗基础是当地域、本病房细菌流行病学与药敏试验情况。所以，在应用中一定要结合本单位实际情况，不停实践和总结经验。最初经验性治疗抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖大多数可能致病菌，包含革兰阴性菌和阳性菌，以提升首次用药成功率。最初经验性抗生素治疗策略是“猛击”，培养汇报后再针对性调整抗菌谱药。防止传统性“从低到高”“阶梯治疗”或“逐步升级”“螺旋式”治疗方式。抗菌药物降阶梯疗法第19页原则选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构细菌药敏情况一些抗生素可能促使细菌产生对其它种类抗生素耐药性选择对耐药性影响较小药品重视门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药影响适当情况下应选择联适用药抗菌药物降阶梯疗法第20页选择起始治疗时要考虑原因患者特点：依据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性评定经验性选择治疗方案。当地药敏和流行病学资料：依据药敏资料，并考虑既往抗生素治疗，选择能够覆盖全部致病菌经验性治疗方案。起始抗生素治疗剂量及疗程：选择对感染部位穿透性很好且含有很好耐受性抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素组织穿透性）。联合治疗和单药治疗：起始抗生素选择应能适当覆盖可能致病菌，防止耐药性发生，假如必要联适用药时，联合方案应含有协同作用。抗菌药物降阶梯疗法第21页初始抗生素经验性治疗失败原因

所选取抗生素不能全方面覆盖病原体

造成病原体未被覆盖原因有：该种病原体在该